團體健康險

(一)團體(基本)醫療費用保險摺疊

團體(基本)醫療費用保險是以團體為投保人，團體成員為被保險人，當被保險人因為疾病住院治療時，保險人負責給付因此而發生的住院費用、治療費用、醫生出診費用及透視費用和化驗費用的一種團體保險。在該團體保險中，住院費用有兩種給付方式：第一，根據保險合同的約定，在遵循各種條款規定的前提下，按着實際發生的費用補償給付。第二，按着日額給付，日額給付按照住院天數乘以每日住院給付金額進行計算，每日住院給付金額以及每次住院的天數在團體僱主與保險人簽訂的合同中都予以規定。

治療費用的確定有兩種方法：第一，表列法，即在合同附件中詳細列明各項治療的費用限額。不同的團體可根據其需要或員工所能承擔的範圍，將此費用金額乘上某一系數，以調整其限額。保險人按此確定的限額向被保險人給付保險金(或代為支付治療費用)。第二，根據合理習慣確定每次住院治療的費用。醫生出診費用以及透視費用和化驗費用則通常在保險合同中予以明確規定。值得注意的是，團體醫療費用保險通常將被保險人的門診醫療列為除外責任，對其發生的門診醫療費用不予給付保險金。

(二)團體補充醫療保險摺疊

團體補充醫療保險又稱團體高額醫療保險，是以團體為投保人，團體成員為被保險人，當被保險人因疾病住院時，保險人負責給付保單限額下，保險責任範圍內的各項費用的一種團體保險。由於大部分基本醫療保險(包括團體醫療費用保險)不僅對於如藥品、器材、假肢及其他很多費用均不予承保，並且對於各種承保的醫療費用也有許多限制(包括時間以及金額的限制)，團體補充醫療保險產品正是為了排除基本醫療保險中的諸多限制，滿足人們綜合醫療保障需求而產生和發展起來的。團體補充醫療保險通常由團體或僱主與保險人共同協商醫療費用的限額，為了規避醫療費用過高的風險，保險人在團體醫療保險合同中常附加免賠額條款及共同保險條款。

(三)團體特種醫療費用保險摺疊

團體特種醫療費用保險是以團體為投保人，團體成員為被保險人，團體的特種醫療費用支出為保險人給付責任的一種團體保險。團體特種醫療費用保險主要包括團體長期護理保險、團體牙科費用保險、團體眼科保健保險等。

1.團體長期護理

保險團體長期護理保險通過承擔被保險人的長期護理服務費用，幫助那些因為殘障或老年痴呆症等慢性病而生活不能自理的人完成諸如吃飯、洗澡、穿衣和移動等日常活動，並保障他們退休後的財產或生活。

2.團體牙科保險

團體牙科保險是為員工所需要的一些牙科服務(包括預防性護理，如定期口腔檢查、清洗和早期診斷)和治療提供保障的一種團體健康保險。

3.團體眼科保健保險

團體眼科保健保險為團體成員的眼科保健服務與治療服務費用提供保險保障的一種團體健康保險。

(四)團體喪失工作能力收入保險摺疊

團體喪失工作能力收入保險又稱為團體殘疾收入保險，它是以團體為投保人，以團體下屬員工為被保險人，由保險人承擔補償被保險人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收入為保險責任的一種團體保險。

團體喪失工作能力收入保險合同一般按月提供給付金額，給付的標準為被保險人的正常收人的一定比例。團體殘疾收入保險按照給付的期限可分為長期殘疾保險和短期殘疾保險。團體長期喪失工作能力收入保險的最高給付期一般超過1年，甚至達到被保險人的極限年齡。實務中，大多數的團體喪失工作能力收入保險合同均以不超過6個月(少數合同有六個月和一年的最高給付期間規定)為最高給付期間，這些合同被歸屬為團體短期喪失工作能力收入保險。

(一)保險期限：團體健康險的保險期限通常為一年，重大疾病保險除外。

(二)精算技術：健康保險產品的定價主要考慮疾病率、傷殘率和疾病(傷殘)持續時間。健康保險費率的計算以保險金額損失率為基礎，年末未到期責任準備金一般按當年保費收入的一定比例提存。此外，等待期、免責期、免賠額、共付比例和給付方式、給付限額也會影響最終的費率。

(三)健康保險的給付：團體健康險按照給付方式不同可以分為補償給付型和定額給付型。前者的給付金額與被保人在疾病方面的花銷金額直接掛鈎;後者則按照保險合同約定的金額進行給付，可能高於也可能低於疾病花銷。

(四)經營風險的特殊性：健康保險經營的是傷病發生的風險，其影響因素遠較人壽保險複雜，逆選擇和道德風險都更嚴重。此外，健康保險的風險還來源於醫療服務提供者，醫療服務的數量和價格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險公司很難加以控制。

(五)成本分攤：團體健康險有風險大、難控制和難預測三大特性，所以團體健康險在保險人對所承擔的疾病醫療保險人的給付責任上有着更多限制條款。

(六)合同條款的特殊性：健康保險無需指定受益人，且被保險人和受益人常為同一個人。

健康保險合同中，除適用一般壽險的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價值條款等外，還採用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉換條款、協調給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。

(七)健康保險的除外責任：健康保險的除外責任一般包括戰爭或軍事行動，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢，墮胎導致的疾病、殘廢、流產、死亡等。

1、住院和特定門診項目治療的醫療費用

2、普通門、急診醫療費用

3、牙科門診醫療費用

4、生育費用

一是注意投保年齡限制，根據險種不同，最低投保年齡一般由出生後90天至年滿16週歲不等，最高投保年齡在60歲至70週歲之間;

二是注意險種的責任範圍，要分清楚哪些疾病是保險責任範圍內的，哪些不在責任範圍內，如果一種保險無法保障這一疾病的風險，那麼可以選擇一些可保障特殊疾病的險種;

三是注意除外責任，健康保險的除外責任主要有兩方面：一是因為戰爭和軍事行動造成的損失程度較高，且難以預測。在制定正常的健康保險費率時，不可能將戰爭和軍事行動的傷害因素和醫療費用因素計算在內，故將其作為除外責任。另一方面，健康保險只承擔偶然發生事故的風險，對故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡、殘疾，不屬健康保險的責任。

四是要注意免賠額，因為保險公司一般對一些金額較低的醫療費用採用免賠的規定，一般在50元到200元不等。

大多數消費者希望通過保單的保值升值，來解決諸如子女教育、醫療、養老等家庭支出，卻忽略了健康投資的重要性。

保險專家指出，即使在有社保的條件下，如果一旦自己或者家庭成員的健康出了問題，不僅家庭收入受到影響，甚至多年的積蓄和投資收益都有可能因此而消耗殆盡。團體健康險恰恰能在這個時候顯示出功效，通過不同團體健康險險種的組合，既可以補償收入的損失，又可以解決昂貴的醫療費問題，用較小的投入來保證家庭財務的穩定。從這個角度來講，團體健康險是一筆十分划算的投資。

不少消費者在購買環節時又陷入了另一個誤區――片面求大求全。以大病保險為例，消費者常常會認為涵蓋的大病種類越多越好，而從以往的經驗來看，大病保險的理賠大部分集中在惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風後遺症等幾種疾病上，有一些疾病其實發病率很低。過多地強調疾病種類，往往使被保險人忽略了產品本身的特性，如等待期的長短、大病確診之後是否要求生存一段時間才能獲得理賠的要求等。

團體健康險分為大病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險，市場上常見的是前兩種。保險專家建議，購買團體健康險時應該優先投保大病保險。疾病保險是指發生了某種約定疾病之後即可獲得理賠的保險，這裏就包含上述的大病保險，被保險人一旦經醫院確診達到合同所約定的疾病給付條件，保險公司就會按照約定的額度給付保險金。此類保險針對比較嚴重的疾病，一旦發生就會造成鉅額醫療費用支出，由於發生率相對較低，所以費率相對便宜，屬於比較基本的保障，需要優先投保。

有的消費者不僅在投保時對保障範圍求大求全，而且為了增加保障額度同時購買多份團體健康險。保險專家介紹，多投多得有時成立有時不成立，關鍵在於投保的住院醫療險是屬於費用補償型還是定額給付型。費用補償型根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標準確定保險金額，可以用來提供基本醫療保障，或者補充社保不足的部分。而定額給付型則按照約定的數額給付保險金，如常見的住院津貼日額，不受是否有醫保或其他醫療保障的影響，可用來補償因疾病入院而造成的收入損失。

所以，如果投保人購買多份費用補償型團體健康險，不但浪費保費而且也得不到雙重補償。因此在購買住院醫療險時，如果投保人已有一份費用補償型住院醫療險，或自己單位醫療福利比較全面，不妨投保定額給付型住院醫療險，該險可按照需要的額度購買。

1、非本人就診的費用無法得到理賠，因此不要讓他人代診。在此，也提醒一下，應仔細檢查申報理賠的發票上的姓名是否與本人一致，如果不一致，基本上會遭到拒賠。導致這樣的原因可能有：有些醫院開具發票時可能將病人的姓名打錯，或者本人姓名與投保時已不一致，因此客户必須在這些環節儘量細心，如有改名，須提供有關機構的更名證明或者户口本等，最好能及時通過自己公司的人力資源部告知保險公司做更新。

2、瞭解哪些是公司所購團體健康險中指定的醫院，必須要前往這些醫院就診，如果在指定範圍之外，一般都不予理賠。

3、在無特別約定的前提下，在醫院藥房以外的機構購藥的費用將不會獲得補償(如自行到社保定點藥店購藥的費用)。如果確實因為醫院藥房無該種藥品，而需到外面購買，需由醫院門診辦公室等部門加蓋外配章。

4、無病症單純開藥：有的員工看病時讓醫生開一些與病情不相關的藥品，以備病時用或保健。這樣開出的藥品以及相關費用將不會獲得賠償。

5、提供的材料中要有與發票一致的病史，僅提供發票、無病史或者病史不完整，也會影響理賠。

6、無病症檢查視同例行的常規體檢，保險公司是不會予以報銷理賠的。因此只有當客户有症狀時進行的醫學檢查，符合報銷範圍的部分才能得到正常理賠。