原發性視網膜脱離

原發性視網膜脱離是視網膜變性與玻璃體變性兩個因素綜合作用的結果，原發性脱離必須具有這兩個前提條件。由於視網膜構造複雜，血供獨特，易於因種種原因引起變性。周邊部與黃斑部為變性好發部位。視網膜變性是視網膜裂孔形成的基礎。

症狀及視功能檢查所見：

因視網膜脱離的部位及範圍而異。後極部脱離時視力突然顯著下降，周邊部脱離初時對中心視力無影響或影響甚小。只有脱離範圍擴展到後極部時，才出現中心視力障礙。

發生於或周邊部脱離波及後極部而發生淺脱離時，除中心視力下降外，還有視物變形、變小等症狀。

見於多種原因引起的玻璃體混濁。當飛蚊症突然加重時，應注意是否為視網膜脱離的前驅症狀。

閃光幻覺是視網膜脱離最重要的症狀，可為脱離的先兆，玻璃體變性與視網膜有病理性粘連者，在眼球轉動玻璃體牽引激惹視細胞而產生閃光感。如閃光感持續存在並固定於視野中的某一部位時，應警惕視網膜脱離於近期內發生。閃光感也可出現於已有視網膜脱離的患者，是由液化了的玻璃體自裂孔進入神經上皮層下刺激視網膜細胞所引起。

周邊部視網膜脱離，患者可以感到病變對側相應部位的陰影或視野缺損，但顳側視網膜脱離時，其鼻側視野缺損恰好在雙眼視野範圍內，有時不為患者所覺察，在視野檢查時始被發現。

視網膜脱離是神經上皮層的脱離，因營養供應問題視細胞首先損害，視細胞損害，首先影響藍色覺。正常眼的藍色視野大於紅色視野，在視網膜脱離眼用白、藍、紅三種視標檢查視野，脱離相應區不僅有形視野缺損，還以發現藍色、紅色視野交叉。

早期脱離面積不大者，眼壓正常或偏低，隨脱離範圍擴大而下降，超過一個象限者，眼壓顯著降低，甚至不能用眼壓計測到。眼壓之所以下降，可能與視網膜脱離眼的流體動力學有關。眼球后部存在着經後房、玻璃體、視網膜裂也至神經上皮層下間隙、經色素上皮轉運、再由脈絡膜血管系統排出眼外的房水的錯向流動。

眼球前節一般正常。前房可以略深。脱離日久者，引起葡萄膜輕微的炎症反應，房水Tyndall現象弱陽性，角膜後有棕色點狀沉着物。玻璃體混濁和液化，在原發性脱離眼必然存在。此種改變在裂隙類顯微鏡光切面下更為清楚。玻璃體的各種病變在直接檢眼鏡下亦能見到。但不如裂隙燈顯微鏡檢查清晰、層次分明而有立體感。

直接檢眼鏡下，視網膜脱離而呈波浪狀、隆起，隨眼球轉動而波狀飄動。新鮮的脱離神經上皮層及其下積液透明，可透見色素上皮層下黃紅色或淡紅色脈絡膜色澤，但看不清脈絡膜紋理。爬行起伏於脱離面的視網膜血管成遮光體，呈暗紅色線條，不易分清動靜脈，有時還能見到與視網膜血管一致的血管投影。裂孔往往見於視網膜脱離處，1個至數個不等。視網膜顳上方赤道區是是裂孔的好發部位，但因重力關係，積液下沉。裂孔處反而呈淺脱離或不見脱離。

周邊部視網膜裂孔需要使用雙目間接檢眼鏡檢查，必要時還需加用鞏膜壓迫器。亦可在裂隙燈顯微鏡下用三面鏡檢查及加用鞏膜壓迫器以檢查鋸齒緣附近及睫狀體平坦部裂孔或視網膜與玻璃體基底部的一些變性改變。

位於眼底70°範圍以內的裂孔比70°以外周邊部的裂孔易於發現；大裂孔也比小裂孔易於發現。小裂孔常在視網膜血管附近，與出血斑容易混淆，需反覆多次仔細觀察才能鑑別。

鋸齒緣離斷是一種特殊類型的原發性視網膜脱離，表現為視網膜在鋸齒緣（玻璃體基底部）及其附近分離，造成視網膜脱離，它是各種裂孔中面積最大的裂孔，多位於顳下象限，截離線與角膜緣平行，佔一個象限或半周，甚至全周截離。所以特名為離斷的理。此種巨大裂孔無前緣，後緣視網膜收縮捲曲為灰白色弧形，與暗紅色無視網膜處呈鮮明對比。鋸齒緣截離多見於年青人，多數有眼球鈍性外傷史。亦可繼發於視網膜劈裂症。

可以發現各種類型的視網膜脱離，最為敏感，尤其是周邊部，合併玻璃體混濁眼底無法窺入的視網膜脱離。也可以用於不同類型視網膜脱離的鑑別。

可以發現黃斑裂孔性視網膜脱離，以及視網膜脱離所致的黃斑水腫，脱離以及黃斑表面的前膜等。

原發性視網膜脱離首先要同牽拉性視網膜脱離和滲出性視網膜脱離鑑別，然後在同以下疾病相鑑別：

變性性視網膜劈裂症多位於下方周邊眼底，呈半球形隆起，由囊樣變性融和發展而成。內壁菲薄透明。外壁緣附近可以色素沉着。如果其內外壁均有破裂，成為真性裂孔而發生原發性視網膜脱離。先天性視網膜劈裂症多發現於學齡兒童。有家族史，視網膜血管常伴有白鞘。病變位於眼底下方或顳下方，雙眼對稱。如內壁破裂而成大裂孔，與鋸齒緣截離相似。但其前緣不到鋸齒緣。

“中漿”本身也是黃斑部或其附近的神經上皮層淺脱離。是可以自行消退的自限性疾病。與原發性視網膜脱離不同。視網膜脱離侵入共同斑部出現視物變形與小視症，與“中漿”症狀相同。應散瞳檢查周邊部。

常伴有視網膜脱離，半球形隆起，易於隨體位改變而移動，無裂孔。

原發性視網膜脱離以手術為主要手段。手術原則為封閉視網膜裂孔，一旦視網膜裂孔封閉，其下液體會逐漸吸收。同時緩解玻璃體對視網膜的牽拉。目前常用的手術方法有鞏膜外加壓術，玻璃體切割術和玻璃體腔注氣裂孔封閉術。同時輔以冷凍，激光或者電凝封閉裂孔邊緣。

原發性視網膜脱離雙眼發病率約15%，所以在一眼已發生脱離時，另眼必須充分散瞳檢查眼底，如果發現有視網膜變性、裂孔，已發現有淺脱離者，就要及時採取手術以防止脱離繼續擴展。

對一些高危的變性區如格字樣變性，霜樣變性和明確的視網膜裂孔，要及時進行激光光凝治療。對高度近視新發的玻璃體混濁和閃光感時，要散瞳檢查眼底，除外視網膜牽拉裂孔的可能。對外傷尤其是高度近視外傷眼要詳細檢查眼底並注意複查，防治裂孔遺漏，造成視網膜脱離。

對老年性玻璃體突發出血的患者要考慮到玻璃體牽拉視網膜裂孔的可能，行B超檢查，避免因為視網膜脱離漏診貽誤手術時機。