出口梗阻型便秘

出口梗阻型便秘的具體發病機制目前尚不十分明確，可能由於盆底肌功能紊亂，排便時恥骨直腸肌、肛門外括約肌不僅不能舒張，反而收縮，張力更高，以致肛門口不鬆弛，則大便不能排出。盆底異常多見於直腸前突、直腸內套疊、會陰下降、腸疝、骶直分離、內臟下垂、恥骨直腸肌綜合徵、內括約肌失弛緩症等，且上述症候羣可以互相影響。

包括直腸前突、直腸黏膜內脱垂、直腸內套疊、會陰下降、腸疝、骶直分離、內臟下垂等；

包括恥骨直腸肌綜合徵、盆底痙攣綜合徵、內括約肌失弛緩徵等；

如子宮後傾、盆腔腫瘤、炎症、盆底疝。

出口梗阻型便秘的主要表現為：

1.排便費力，有不盡感或下墜感，排便量少，有便意或便意缺乏。

2.肛門直腸指檢時腸內可存有泥樣糞便，用力排便時，肛門外括約肌呈矛盾性收縮。

3.結腸傳輸試驗中，72小時多數標誌物滯留在直腸內。

4.肛門直腸測壓時顯示：用力排便時肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺閾值異常。

（1）視診 視診可無陽性體徵，也可伴發外痔等肛門疾病。

（2）直腸指診 直腸前突患者在直腸指診時可觸及直腸前壁圓形突向陰道的薄弱區，用力排便時更加明顯，指尖感覺腸壁張力減退，指針結束時腸壁復原緩慢或不能復原。直腸黏膜內脱垂患者取蹲位或側卧位，做排便動作，可觸及直腸腔內黏膜摺疊堆積，柔軟光滑，上下移動，有壅阻感，內脱垂部分與腸壁之間有環形溝。會陰下降綜合徵的患者在靜息期的肛管擴張力減退，囑患者做隨意收縮時，肛管收縮力明顯減弱。盆底失弛緩綜合徵的患者肛管張力較高，需用力方能通過肛管。肛管較長，恥骨直腸肌肥厚、呈痙攣狀。模擬排便動作時肛管不鬆弛反而收縮，常稱為“反常收縮”。

（3）乙狀結腸鏡或肛門直腸鏡檢查 直腸黏膜內脱垂及會陰下降綜合徵的患者稍加腹壓即可見直腸黏膜下堆積，似瓶塞樣突入鏡筒開口。在直腸肛管交界出現環形或子宮頸狀黏膜內折。直腸鏡可見直腸黏膜過多，用力排便動作時可見嵌入鏡腔或出現於齒線下方，患者可見黏膜水腫、質脆、充血、或有潰瘍、息肉等病變。

通過排糞造影檢查可瞭解本病患者是否存在直腸肛管解剖結構的異常，從而篩選並指導患者下一步是否需行手術治療，並評估手術方案。

通過肛管直腸測壓，測定肛管靜息壓、最大縮榨壓、直腸感知閾值、直腸最大耐受量等指標，可以瞭解排便時肛管直腸壓力的改變，從而協助診斷及評價療效。

吞服不透X線標誌物——鋇條20根，72小時攝X線立位腹平片1張，根據鋇條在腹平片上的分佈情況判定便秘類型。可以幫助鑑別出口梗阻型便秘、慢傳輸型便秘和混合型便秘。

通過本檢查，可以幫助鑑別本病的類型，以便指導臨牀治療。

將一與導管相連的球囊放入直腸中，用50ml温水充盈，讓患者以正常排便姿勢排出球囊。超過5分鐘為異常。該試驗可以幫助鑑別失禁與出口梗阻型便秘：如肛門括約肌受損或無括約功能，球囊可自行滑出肛門，或輕微的增加腹壓後即可將球囊排出，則診為肛門失禁；如果超過5分鐘球囊不能排出，則考慮為出口梗阻型便秘。

治療目的主要是緩解症狀和恢復規律性排便。

包括高纖維素飲食、適當增加體育活動，對增進腸道功能、促進通暢排便均有一定作用。

服用緩瀉劑、灌腸、水療治療等方法也可起到緩解症狀的作用，但對於嚴重的頑固性出口梗阻型便秘治療效果有限。肛內局部使用藥物治療有待進一步觀察研究。肉毒素局部注射治療和栓劑肛塞治療在國內外報道中被提到，對治療該病有一定療效。

生物反饋主要用於治療肛門括約肌失協調和盆底肌、肛門外括約肌排便時矛盾性收縮導致的功能性出口梗阻型便秘，經過正規的生物反饋治療，有效率可達70%以上。

（1）直腸前突患者 大部分的輕度直腸前突患者宜採用非手術治療，因為手術很難保證遠期效果，而且僅糾正直腸前突並不能解決所有問題。對於直腸前突的外科治療，傳統術式主要為經肛門或經陰道的修補術。雖然臨牀中先後開創了上述諸多的直腸前突外科術式，但目前仍缺乏較為理想療效的治療方法。經直腸修補術不適用於中重度直腸前突，且術後易復發；經陰道修補術創傷大，恢復慢，術後易因感染、出血等併發症而致手術失敗，而且無法同時解決直腸黏膜鬆弛、脱垂等問題。

（2）直腸黏膜脱垂患者 常選用的治療術式有：經肛門行直腸遠端黏膜縫合加硬化技術、膠圈套扎術、經腹直腸固定術、Delorme手術。

此外，吻合器痔上黏膜環切術（PPH）也被用於治療直腸前突及直腸黏膜內脱垂。

在出口梗阻型外科治療中，有時並不侷限於單一術式的選擇，而應根據患者的實際情況綜合治療。

目前國內尚無統一的診治標準，一部分患者可以通過改變生活習慣和中醫辨證、藥物保守治療得到改善；盆底失弛緩徵患者經生物反饋治療後可一定程度上改善症狀；手術治療是保守治療無效而採用的不得已的治療手段，目前治療效果不盡相同。

晨起和早飯後排便，可以增加腹壓，幫助糞便順利排出。

克服久蹲看書、看手機、看報或吸煙的不良習慣。

每天要多吃富含纖維素類的食物，比如新鮮水果和蔬菜、粗糧等。可以適量食用蜂蜜、黑芝麻等有潤燥作用的食物；多飲水，非合併糖尿病的患者每日清晨可空腹喝蜂蜜水1杯（250ml左右）。有肛門疾病的患者尤其要忌酒和辛辣食品。

每天可以將臀部泡在温水中約15分鐘，有助於促進患部的血液循環。

用力上提並收縮肛門，保持上提及收縮狀態到自己的極限，然後慢慢地放鬆肛門，這樣一收一放是一次。建議每組做20～30次收放動作，每天做3組。要點是上提收縮時要迅速用力，放鬆時要緩慢。

使用藥物治療，無論是中藥還是西藥，都應注意：

（1）避免單品種藥物長期服用，應間斷服藥，根據身體情況適當調整用藥種類。

（2）注意慎用或避免長時間使用含酚酞、蒽醌類的刺激性瀉藥，如含大黃的瀉藥。動物實驗顯示，長期使用這類藥物可能導致不可逆的腸神經損害，而加重便秘。 ^[1-19]