健康資料

健康資料的來源分為兩大類:主要來源與次要來源。

健康資料的主要來源是被評估者,臨牀上主要指患者,也可以是亞健康或健康人(為敍述方便,在以後的敍述中多用“患者”代替“被評估者”)。一般除嬰幼兒、意識障礙或精神異常者外,以患者本人提供的資料最為可靠。

包括:①知情人,指患者的親屬或其他與之關係密切者,如父母、夫妻、好友、同事、老師、同學及鄰居等,可收集患者生活或工作環境、生活習慣、身心狀況等資料；②目擊者,指目睹患者發病或受傷過程的人,可收集發病原因等資料；③其他衞生保健人員,指為患者提供醫護、保健的人員,如臨牀醫生、護士、心理諮詢師、理療師、營養師等,可收集診療措施、從醫行為等資料；④目前或既往健康記錄,指患者目前或以往的病歷或健康記錄,如出生記錄、預防接種記錄、健康體檢記錄或病歷。 ^[1] 

健康資料可按健康資料獲得的方法與來源,或按健康資料涉及的時間進行分類。

(1)主觀資料(subjectdata)：是評估者通過詢問被評估者或知情者所獲得的被評估者身心兩方面的主觀感覺或自身體驗、對社會關係的感受等。其中被評估者患病後對機體生理功能異常的主觀感受或自身體驗如腹痛、頭昏、皮膚瘙癢等,稱為症狀(symptom),是主觀資料的重要組成部分,也是形成護理診斷的重要依據。主觀資料還可為收集客觀資料提供重要的線索。

(2)客觀資料(objectdata)：是評估者通過對被評估者進行體格檢查,閲讀實驗室或其他器械檢查結果所獲得的被評估者的健康資料。其中通過體格檢查獲得的患者患病後機體的體表形態或內部結構的改變,如血壓下降、心臟雜音、肝大等,稱為體徵(sign)。客觀資料可證實或補充所獲的主觀資料,也是形成護理診斷的重要依據。

(1)目前資料：指被評估者目前健康狀況的資料,即本次就診時疾病的表現與演變過程,或經過治療和護理後的現狀。

(2)既往資料：指被評估者本次就診之前的有關疾病及健康狀況的資料,包括既往史、治療護理情況、過敏史等。