下肢靜脈潰瘍

下肢慢性靜脈潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全嚴重和難治的表現。人羣患病率高達1.1%—1.8%。引起靜脈潰瘍的因素是多方面的，認為最重要的發病機制是靜脈血流異常引起的靜脈高壓，靜脈潰瘍的病理生理基礎是下肢靜脈高壓，無論是靜脈迴流受阻或靜脈倒流均可導致靜脈高壓。因此，糾正下肢靜脈血流動力學異常成為治療靜脈潰瘍的關鍵問題。

下肢慢性靜脈疾病是由長期症狀和體徵所表現的靜脈系統形態和功能異常。主要分為2種類型：一種是靜脈阻塞型，另外一種是靜脈瓣膜反流型。前者主要是靜脈血栓形成，或者靜脈外受壓導致靜脈阻塞，或者靜脈腫瘤導致的靜脈阻塞。後者則是靜脈瓣膜關閉不全導致靜脈血液部分反流。

下肢靜脈性潰瘍是靜脈機能不全的最終結局。其原因是靜脈血液淤積而非靜脈曲張本身。靜脈滯積導致靜脈內壓力增高，毛細血管損傷，組織內壓力增高、水腫進行性纖維化,小動脈及淋巴管阻塞,以及皮膚氧合作用降低,加之外傷和感染，促進潰瘍的形成；同時靜脈滯積可使小腿皮膚毛細血管滲透性增加，紅細胞外溢,以致皮下組織內血鐵質沉積，刺激皮下組織形成緻密的瘢痕組織；其上的皮膚則萎縮，變為薄而脆，失去正常抵抗力，最後形成潰瘍。

引起靜脈滯積的原因除靜脈曲張外，深靜脈血栓形成造成不同程度的深靜脈梗阻，血栓性靜脈炎後造成的深淺靜脈瓣膜功能損害、以及先天性靜脈瓣膜功能不全，均可導致靜脈淤積。

1、患肢多有靜脈曲張，小腿、足踝部水腫，色素沉着，皮膚略硬。

2、基本皮損：患處初起潮紅，漫腫，繼則濕爛、滋水淋漓，形成潰瘍。潰瘍邊緣堅實削直，或是內陷。呈圓形、橢圓形、斜形。潰瘍面上有暗紅，紫紅，或紅色肉芽組織，其上覆蓋着污灰色腐物及發臭的膿液，不易收口。

3、分佈：發於小腿下1/3內外側，以內側多見。

4、下肢靜脈性潰瘍的自覺症狀：初起時患處癢，繼則感疼痛，患側腹股溝淋巴結腫大。

5、下肢靜脈性潰瘍的病程：經年累月，不易收口。即使收口，也易復發。偶有潰瘍纏綿不愈多年，瘡口呈菜花症，轉成皮膚癌。

下肢靜脈性潰瘍的病因常較複雜，需要比較全面地對患者進行檢查評估。以下是比較常用的檢查方法。

1、雙功彩超（duplexultrasonography）

它可以反映淺靜脈和深靜脈系統是否存有阻塞或返流，能動態觀察瓣膜活動情況以及瓣膜形態，也可以顯示腓腸肌收縮時交通靜脈是否存有外向血流。雙功彩超是血管外科重要的無創檢查設備，其價值越來越得到臨牀醫生的肯定。

2、空氣體積描記儀（airplethysmography，APG）

空氣體積描記儀可以檢測下肢靜脈充盈時間、射血容量、殘餘容量、射血分數和殘餘容量分數等，能較好反映腓腸肌泵功能狀態。此外也可以檢測足靜脈容量，作為靜脈病變術後復發的重要依據。

3、靜脈造影（venography）

雖然醫學影像的各種技術進展相當快，但靜脈造影在診斷靜脈疾病方面仍具有不可替代的地位。因為造影檢查可以比較直觀地反映靜脈系統病變狀況，對治療的選擇有極大的幫助，因而它仍然是最常用的靜脈疾病檢查手段，是下肢靜脈系統疾病診斷的“金標準”。在診斷下肢靜脈性潰瘍中，靜脈造影對辨別交通靜脈病變更加實用可靠，具有非常重要的價值。

4、X線檢查

病變局部攝片是下肢難治性靜脈潰瘍患者另一項不可或缺的檢查，它可以發現骨髓炎、骨腫瘤或異物殘留等一些影響潰瘍癒合的因素。此外，對影響腓腸肌泵功能的踝關節限制性病變的診斷有明確的幫助，對治療也有指導意義。

5、實驗室檢查

實驗室檢查主要幫助鑑別非靜脈性因素導致的下肢潰瘍，如血糖和一些免疫指標的檢測等。此外也可以檢測一些影響凝血時間的相關指標，特別是纖維蛋白原、VIII因子、vWF和纖維蛋白酶原激活抑制物（PAI-1）等指標的水平，以提供相應的治療依據。

下肢靜脈潰瘍的治療難度很大，患者一般都各具特點，需要予以個性化的治療方案。

1、曲張淺靜脈的處理

經典的手術都強調高位結紮、切除曲張的淺靜脈，術中對大隱靜脈近端屬支均需逐一切斷結紮。對曲張靜脈應徹底剝除，如果下肢曲張靜脈較多應分段結紮或剝除，曲張靜脈清除不徹底是病變復發的原因之一。

2、瓣膜功能不全的處理

對有瓣膜功能不全的深淺靜脈可採用瓣膜修補、瓣膜重建或進行瓣膜移植等手術糾正。深靜脈功能不全（PVDI）瓣膜重建主要選擇股淺靜脈內最高位置的一對瓣膜，因為它是下肢深靜脈瓣膜中最堅韌的，能承受近側靜脈主幹中血柱的重力作用，並且能阻擋由股深靜脈匯人股總靜脈內的血液倒流，在保持下肢深靜脈正常血流動力學方面發揮關鍵作用，只要這一對瓣膜正常或經過手術修復其單向開放的生理功能，就能防止和治療下肢深靜脈瓣膜功能不全。文獻報道，股淺靜脈靜脈瓣膜修復術後，下肢靜脈壓與術前相比明顯降低，術後潰瘍癒合率在90%以上。

3、交通靜脈的處理

小腿內側皮膚色素沉着或潰瘍區相應的範圍內通常有瓣膜關閉不全的交通靜脈存在。其一般位於小腿內側距足跟13cm、18cm和24cm這三個相對恆定的位置處。在小腿靜脈擴張時，經皮膚可以觸及交通靜脈穿過深筋膜增大的圓形裂孔。對於小腿交通靜脈瓣膜功能不全導致的下肢靜脈性潰瘍，可以通過接扎交通靜脈來達到阻斷靜脈壓力傳遞的目的，促進潰瘍的早日癒合。90年代初，內窺鏡和光纖技術的發展，一種更加微創的手術—筋膜下內鏡交通靜脈結紮術（SEPS），使下肢靜脈性潰瘍的治療又跨入了一個新的台階。

4、創面的直接處理

為促使潰瘍創面快速癒合，也可以直接對創面進行手術治療。根據創面的部位、大小、深度以及血供情況，選擇不同類型的皮瓣進行移植手術。隨着顯微外科技術的發展，採用遊離皮瓣顯微外科移植（microsurgeryfreeflaptransfer）治療難治性靜脈潰瘍也取得了較好的治療效果。皮瓣移植前先切除潰瘍和周圍的脂質硬化組織，然後進行皮瓣重建，由於這類皮瓣的筋膜帶有眾多的微小靜脈瓣膜和正常的微循環，因而皮瓣存活率高，潰瘍再複發率低，是難治性靜脈潰瘍很好的治療手段。

壓力治療：壓力治療簡單而有效，是最重要的保守治療措施。原理主要是通過對小腿施加壓力達到減少靜脈反流、促進迴流、增加腓腸肌泵功能以及減輕淤血和水腫的療效。彈力襪可以作為常規治療，間歇性充氣加壓與彈力襪合用時能顯著減少靜脈反流；相較於單獨使用彈力襪，可以增加靜脈性潰瘍癒合率 ^[1] 

【推薦意見】 ^[1] 

1、下肢靜脈性潰瘍患者應當常規使用壓力治療以增加潰瘍癒合率。壓力治療的壓力應至少維持在踝水平40 mmHg

2、對於潰瘍已癒合的患者應繼續使用壓力治療以減少潰瘍的複發率。

3、間歇性充氣加壓與彈力襪聯合使用能增加潰瘍癒合率。

4、對於存在外周動脈疾病的患者，如踝肱指數≤0.5或絕對踝部壓力<60 mmHg，不建議使用壓力治療

藥物治療：臨牀使用的靜脈活性藥物大致可分為天然提取和人工合成兩類，它們主要通過降低毛細血管滲透性、減少炎症因子釋放來改善腿部症狀 ^[1]  。

微粉化地奧司明可以抑制前列腺素和自由基合成，減少緩激肽介導的微血管滲出並抑制白細胞激活、誘捕和移出。微粉化地奧司明如結合局部護理和壓力治療，可以明顯提高潰瘍治癒率，且有較高的效‑價比 ^[1]  。

非靜脈活性藥物如己酮可可鹼是通過減少白細胞活化而發揮作用，舒洛地特是一種具有纖溶酶原和抗血栓形成活性的藥物 ^[1]  。

【推薦意見】 ^[1] 

1、微粉化地奧司明和舒洛地特可配合壓力治療用於下肢靜脈性潰瘍患者。

2、馬慄種子提取物和己酮可可鹼也可用於下肢靜脈性潰瘍患者。

3、對於下肢靜脈性潰瘍患者不推薦常規使用抗生素。

小腿肌肉鍛鍊：小腿肌泵功能與下肢靜脈潰瘍的發病有重要關係。小腿腓腸肌泵功能受小腿肌肉收縮力、前負荷及後負荷影響。當存在反流時前負荷增加；當存在近端靜脈阻塞時後負荷增加。當各種原因引起的腓腸肌泵功能不全時，下肢靜脈壓升高，可導致靜脈性潰瘍形成及延緩潰瘍的癒合。小腿肌肉鍛鍊可增強小腿肌肉力量，改善腓腸肌泵功能，改善下肢血流動力學環境，達到促進潰瘍癒合的目的 ^[1]  。

【推薦意見】 ^[1] 

下肢靜脈性潰瘍患者可接受適當的小腿肌肉鍛鍊，例如接受連續8天腓腸肌等張訓練（蹠屈運動），以改善腓腸肌泵的射血能力和潰瘍肢體的血流動力學。

1、下肢靜脈潰瘍要注意卧牀休息，減少活動量，卧牀休息時可將患肢抬高，促進靜脈迴流。

2、下肢靜脈潰瘍要長年持穿靜脈曲張彈力襪等，靜脈曲張彈力襪要每天更換洗滌，或穿休息可和脱掉。

3、避免久站久坐，久站久坐會使靜脈內的血液異常返流並逐漸加重。加重下肢靜脈潰瘍的程度。因此下肢靜脈潰瘍患者要應避免久站久坐。

4、要注意傷口和皮膚的護理，保持肢體的清潔、衞生，避免外傷等，傷口出現感染的話，一定不要自行處理，要及時的就醫。

5、戒煙、戒酒，不吃辛辣刺激的食物，飲食以清淡為主。