Rasmussen綜合徵

RE是是一種散發的少見病，當前沒有關於RE為什麼及如何起始的最後證據。據目前研究表明，RE的發生可能與以下原因相關。

RE是一種少見的散發於兒童的疾病。1958年，Rasmussen基於腦組織標本的的病理學表現：淋巴細胞浸潤及小膠質細胞結節提出病毒感染導致免疫反應發病機制的觀點。RE與前蘇聯春夏腦炎的病理學表現相似，而該疾病由病毒引起，進一步支持這種病毒學假説。之後一系列研究在癲癇的組織標本中應用PCR等技術發現鉅細胞病毒、單純皰疹病毒陽性反應。但這是非特異性的，在其他非腦炎患者(如皮質發育不良、神經節細胞瘤、腦軟化)的部分病例也有表達，至目前為止，但未有研究並未有明確的由組織標本中分離培養出病毒的證據，病毒學説及其相關的發病機制有待進一步研究。

上世紀90年代初Rogers等發現，RE患者體內存在穀氨酸受體亞單位3(GluR3)的自身抗體，應用GluR3蛋白免疫兔製成動物模型，其臨牀表現及病理學特徵與RE相似，通過免疫蛋白印跡技術等發現血清GluR3的抗體與RE表現有一定相關性，應用反覆血漿置換減少了血清中GluR3滴度後，RE患者的癲癇發作頻率減少，臨牀神經功能症狀明顯改善，考慮RE可能是一種通過GluR3的抗體介導的自身免疫性疾病。而之後研究發現GluR3在RE腦炎患者中亦非特異性的，在非RE患者中亦中部分病例表達。此外，日本學者Takahashi研究發現在RE患者血清及腦脊液中存在抗谷胺酸受體ε2自身抗體，推測抗谷胺酸受體ε2自身抗體可能與RE的發病機制有關。陳功等研究神經突觸前膜胞內蛋白(Munc-18)抗體的致癇作用，Munc-18抗體能慢性點燃致癇大鼠，其機制可能與海馬區神經元細胞的凋亡有關，其機制可能涉及Munc-18抗體攻擊神經突觸的前膜，以激動劑形式激活穀氨酸[Glu]在NMDA或AMPA受體上的Glu識別位點，激活Glu通道，發揮興奮毒性促使神經元凋亡。RE發病機制中的體液免疫學説是近年來研究的熱點之一，以GluR3的自身抗體報道最多，但因其對RE缺乏特異性，因此其他相關的特異性抗體的發現應該是今後的研究方向。

Rasmussen有最初的腦組織病理研究中發現腦組織的免疫反應即有淋巴細胞浸潤及小膠質細胞結節。此後的進一步研究發現，腦組織病理標本中組織中浸潤的圓形細胞是CD3CD8T淋巴細胞，而少有B淋巴細胞，多附着於MHCclassI的神經元。激光共聚焦顯微鏡發現粒酶B[GranzymeB，GrB]極向趨向於淋巴細胞的核周體，介導的細胞毒性T淋巴細胞具有攻擊神經元並促使其凋亡，這些研究發現表明T淋巴細胞介導的細胞毒性作用誘導RE病人中的神經元調亡，然而，它不能直接解釋RE腦內的癲癇情況。當前，沒有證據CTL直接針對哪種類型抗原。

RE多見於年齡為6歲以下的兒童，成人病例少見。癲癇發作一般是其首要症狀，病史中可記錄到多種發作形式，但部分性發作及部分發發作持續着狀態是該病最多見的癲癇表現，且為藥物難治性。隨着疾病的發展，將會出現進行性智力減退及疾病對側肢體的偏癱。RE分為三個疾病發展階段。最初，可能有一個相對非特異性的前軀期，該期癲癇發作頻率較低，不出明顯神經功能障礙情況，平均病程7.1月；之後，所有疾病進入疾病的急性期，在三分之一的患者，該期成為最初的臨牀表現。它的特點為頻繁的癲癇發作，大部分為簡單部分性發作，並經常以EPC的形式出現，神經功能障礙表現為進行性輕偏癱，偏盲，認知障礙和失語（如果語言主側半球受影響），平均病程8個月；之後患者到達後遺症期，表現為持久的不可逆的神經功能障礙及癲癇發作，癲癇發作的頻率較急性期減少。疾病發展過程的較大時間範圍表明該病不同患者的損傷過程速度及嚴重程度的差異。對這一疾病過程的臨牀觀察來説，偏癱是最容易發現的有用的特徵，並且即使在兒童也可以進行定量評估。

與影像學相對應的患側半球背景活動減弱及睡眠紡綞，局灶性慢活動，間歇期及發作期多灶性放電，和臨牀下發作期放電，而對側半球無明確的棘慢波放電。在那些確立診斷RE的病例中，對側獨立癲癇起始可能提示雙側RE病變可能。

在疾病起始四個月內，大多數患者顯示一側半球的腦溝增寬，腦脊液腔隙增大，特別是在島葉或島葉周圍區域，伴隨皮層或皮層下高信號[T2或(和)FLAIR)]，大多數病例的同側尾狀核頭萎縮，之後隨着病情的進展，病變側半球出現進行性的腦組織萎縮，腦室擴大，皮層或皮層下高信號範圍擴大。部分病例早期MRI掃描正常或顯示局灶性皮層腫脹，隨後受累的半球顯示廣泛的信號改變與萎縮。RE一般不出現MRI強化現象及MRA異常。部分應用激素治療的患者出現雙側半球的萎縮。PET和SPECT檢查亦能提未為一側半球性病變。

沒有實驗室檢查的陽性證據支持RE診斷，血清及腦脊液GluR3抗體並不能區別RE與非炎症性癲癇，其他免疫學指標亦無特殊異常，腦脊液和血清的病毒抗體檢查一般是陰性的。

腦脊液常規檢查中一般是正常的，部分患者出現淋巴細胞或蛋白含量增高，但沒有診斷和排除診斷的意義。

RE的病理特點主要為神經元退行性變，膠質細胞增生，大量小膠質細胞結節，伴或不伴噬神經細胞現象，血管周圍圓淋巴浸潤，晚期可形成腦回的壞死及空洞。且多數患者兼出現雙重病理，多見的有皮質發育不良，低分化膠質瘤，結節硬化，血管異常及陳舊性缺血等。但RE的病理是非特異性的，其他的腦炎患者有時亦可見到類似的病理表現。因此RE的診斷主要依靠病史、症狀學和影像與腦電圖檢查，多不需要腦活檢。立體定向針活檢因取材受限，亦可能出現假陰性結果。

2005年歐洲專家共識的RE診斷標準一及標準二。(C.G.Bien，2005；brain)。

(1)臨牀表局灶性癲癇發作(伴或不伴EPC)和一側腦皮質病變。

(2)腦電圖一側半球慢波活動，伴或不伴有癲癇樣放電及一側癲癇發作起始。

(3)MRI一側性腦皮質萎縮，伴至少下述情況之一：①灰質或白質T2或FLAIR高信號；②同側尾狀核頭部高信號或萎縮。

(1)臨牀表現EPC或進行性一側性腦皮質功能障礙。

(2)MRI進行性一側半球部分性腦皮質萎縮。

(3)病理學以T淋巴細胞為主的腦炎伴小膠質細胞增生(不一定有結節形成)及反應性星形細胞增生。若腦實質有較多巨噬細胞，B淋巴細胞、漿細胞或病毒包涵體則排除RE的診斷。

RE的目前主要應用針對部分性發作的抗癲癇藥物治療，如卡馬西平、奧卡西平，左乙拉西坦等，但是抗癲癇藥物對於部分性癲癇持續不能控制。

激素及免疫球蛋白治療對部分RE患者有短期效果，但長期觀察不能控制癲癇發作及改善患者病程。

1.RE患者大腦半球手術時機

關於RE手術時機選擇問題一直是有爭議的。有些學者主張確定診斷後儘早進行半球切除手術；有的學者主張當出現神經功能障礙再行手術(手術不可避免的出現神經功能障礙，如手指精細活動喪失，偏盲，如果優勢半球影響，失語)。後一種觀點的支持在於，觀察到並非所有的患者都會出現最大程度的神經功能缺失，特別是那些遲發的患者。而早期外科手術治療的擁護者認為癲癇完全控制後患者的生活質量提高，保護了腦的進一步發育。根據我們對RE病人手術經驗的總結，我們主張RE一旦確定診斷，應儘早手術治療，RE疾病本身決定了其藥物難治性及患者不可必免的出現認知功能倒退及運動神經功能損傷，早期手術治療，可有效的控制癲癇發作及保護健側腦發育，以代償病變側腦的功能。

解剖性大腦半球手術：1929年，Dandy實施了第一例腫瘤病人的解剖半球切除。1938年，Mckenzie實施了第一例癲癇患者的解剖半球切除術，患者癲癇得到了控制。19世紀60年代，解剖性半球切除術得到廣泛應用。但術後發現了一些和手術相關並常見的併發症。這些併發症包括:術後晚期腦積水，腦表面含鐵血黃素的沉積。早期研究發現三分之一患者有上述併發症。之後進行了一系列的手術方式的改進。

1983年，Adams改良式解剖半球切除術改良法，切除丘腦和基底節以外的病變側半球腦組織，將原位未縫合的硬腦膜縫翻向中線縫合於大腦鐮，小腦幕和前、中顱窩底的硬膜上，縮小硬膜下腔，用肌片堵塞Monro氏孔，並固定於顱底硬膜上，隔開硬膜下腔與對側腦室的交通，防止血液流入對側腦室。減少併發症。

欒國明教授自2004年對解剖性半球手術進行了改良，切除病變側除丘腦及基底切所有組織的基礎上，Monro氏孔用肌片及耳腦膠封閉，用人工硬膜將基底節固定於同側的大腦鐮，小腦幕和前、中顱窩底的硬膜上，硬膜原位縫合，既在一定程度上防止腦移位，又保持了硬膜下腔的完整。

（1）功能性大腦半球離斷術：因解剖性半球的嚴重併發症，1974年加拿大蒙特利爾神經病研究所的Rasmussen首先提出了患側半球中央區和顳葉為主的半球切除術，剩餘腦組織進行離斷，作到了解剖上為次全切除而功能上為全切，為功能性大腦半球切除術。手術在全麻下進行。患者仰卧位，用軟墊墊高同側肩部，頭部偏向對側90度，頭架固定。取額顳頂弧形形切口且皮瓣自顴弓翻向前下，切口距中線側約3cm，向後至中央後回後約3cm，去除骨瓣，十字切開硬腦膜。功能性大腦半球切除術主要有四個步驟：①顳葉切除(包括杏仁核及海馬)；②額頂葉切除(包括皮層和白質)，包括到達胼胝體的旁矢狀面組織；③離斷胼胝體與額葉及頂枕葉結合處纖維；④切除島葉皮層。

（2）經島葉半球離斷術：1992年後，出現了不同方式的半球離斷術出現，包括：經島葉半球離斷術，經側裂半球離斷術和中線旁垂直半球離斷等，在盡少做到病側半球切除的基礎上，離斷與對側及同側丘腦基底節聯繫。

手術皮膚切口，以手術側耳部為中心，呈馬蹄型切口，自耳屏前開始向上達側腦室體部水平，向後至側腦室三角區體表投影部位，皮瓣翻向顱中窩底，骨瓣約8cm×8cm。手術方式包括經島葉上-纖維離斷、經島葉下-纖維離斷兩個步驟。

（1）早期併發症主要為顱內出血、感染及急性腦幹移位等。術中要仔細止血，圍手術期及手術後使用抗生素；解剖性大腦半球切除術後，患者在手術後早期保持側卧位或保持術側頭部於高位，該體位維持2-3天后再逐漸平卧。

（2）皮下積液的預防及處理：術後3天內，手術野應適當局部加壓包紮，促使皮瓣和骨膜的粘合。若3天后仍有皮下積液，可採取頭皮下外引流，引流位置以平或略高於頭部。

（3）晚期併發症，腦積水和腦表面含鐵血黃素沉着症。術中要徹底止血；解剖性半球切除堵塞Monro氏孔後用生物膠再固定，以防脱落；手術結束關閉顱腔前，應將術中殘餘物徹底沖洗乾淨；硬膜要嚴密縫合。

（4）療效與預後，在RE患者中，癲癇完全緩解率從62.5%-85%之間。最近報道的RE手術病例中，多采用功能半球切除術和大腦半球離斷技術。在有經驗的中心，這一技術不影響手術效果。半球術後患者認知功能較術前有一定程度的改善，術後經過正規的肢體及語言康復鍛鍊，患者近端肌力可達到IV級以上，可在不依賴外力幫助下行走，但遠端肢體特別是手的精細活動功能喪失，患者術後可較熟練的進行語言交流。

部分兒童癲癇為良性癲癇，如熱性驚厥、良性兒童肌陣攣、BECT、大部分兒童失神癲癇等，隨着年齡增長可自愈；部分繼發兒童癲癇：如局灶皮質發不良，腦顏面血管瘤病，部分結節硬化等可手術治癒。

藥物治療的利與弊主要是癲癇對腦功能的影響及藥物對身體發育影響的衡量，對於發作頻繁、程度嚴重的病人建議藥物治療，對於發作頻率低，且多為夜間發作的良性癲癇可慎重考慮應用藥物。

無明確病因的癲癇首選藥物治療，對於有明確病因引起的癲癇，如局灶皮質發不良，腦顏面血管瘤病，建議早期手術治療，此類繼發性癲癇，自愈可能性極低，早期手術治療後腦功能可進一步代償發育。