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21-羥化酶缺乏症
鎖定
21-羥化酶缺乏症是由於編碼21-羥化酶的CYP21A2基因突變所致遺傳性疾病，是導致先天性腎上腺皮質增生症的常見類型。本病以腎上腺皮質功能不全、失鹽和高雄性激素為主要臨牀特點。21-羥化酶缺乏會導致皮質醇和醛固酮合成異常，促腎上腺皮質激素（ACTH）代償性分泌增加，引起腎上腺皮質增生及雄激素合成增多，醛固酮水平低下，水鹽平衡失調，應激狀態下可出現失鹽危象。21-羥化酶缺乏症在中國的發病率為1/20000～1/10000。
2018年5月11日，國家衞生健康委員會等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》
21-羥化酶缺乏症病因
大多數患者是由於CYP21A2基因突變而發生疾病，如基因完全缺失、8個假基因衍生的點突變和第3外顯子的8鹼基對缺失等。
21-羥化酶缺乏症臨牀表現
根據醛固酮和皮質醇缺乏的程度和高雄激素的嚴重程度，可將21-羥化酶缺乏症分為兩大類，即經典型21-羥化酶缺乏症和非經典型21-羥化酶缺乏症。
1.經典型21-羥化酶缺乏症
經典型又分為失鹽型和單純男性化型，前者居多。
（1）失鹽型
①嬰兒期：可出現食慾減退、嘔吐、精神萎靡、體重不增等症狀。男嬰患者出生時可表現正常，其潛在致死原因是嚴重失鹽及高鉀血癥。女嬰患者在出生時可有外陰不同程度的男性化畸形。
②幼兒期：常有食慾減退、膚色黑，開始出現線性生長伴骨齡增長過速，骨骺過早閉合，可能會導致身材矮小。
③兒童及成人期：可表現出無力、食慾減退、易怒、色素沉着等類似原發性腎上腺皮質功能不全的症狀。女性患者青春期發育後可有多囊卵巢、無月經，或月經無規律、多毛症和痤瘡等。
（2）單純男性化型
患兒在2～3歲時可出現性早熟，表現為異常快速生長、痤瘡、聲音變粗，男性患兒陰莖增大，女性患兒呈現男性化異常及異性性早熟。
2.非典型21-羥化酶缺乏症
患者多無明顯症狀，可表現為不同程度的高雄激素血癥，也可僅表現為生長加速和骨齡的快速增長。
21-羥化酶缺乏症檢查
1.激素檢測
（1）血17-羥孕酮測定
17-羥孕酮測定是篩查、診斷、監測21-羥化酶缺乏症的重要指標。患者血液17-羥孕酮可高於正常人數十至幾百倍，一般血濃度可超過60nmol/L，非典型患者經促腎上腺皮質激素刺激後，血濃度可上升至150～300nmol/L。通過幹血斑17-羥孕酮測定，可進行新生兒先天性腎上腺皮質增生症篩查。
（2）24小時尿17-酮類固醇和17-羥類固醇測定
尿17-酮類固醇包括雄酮、脱氫異雄酮，是腎上腺皮質和睾丸所分泌的雄激素和代謝產物。患者尿17-酮類固醇明顯升高，而17-羥類固醇正常或偏低。
（3）血漿促腎上腺皮質激素和睾酮測定
大多數患者尤其失鹽型，血漿促腎上腺皮質激素和睾酮不同程度升高，非典型性患者可在正常範圍內。
（4）血皮質醇測定
正常人腎上腺皮質分泌皮質醇呈晝夜變化，一般清晨6～8時最高，午夜12時最低。21-羥化酶缺乏症經典型重型患者血液皮質醇濃度降低，非典型患者可在正常範圍。
2.實驗室檢查
經典型患者血清電解質濃度呈低鈉、低氯和高鉀血癥。
3.基因檢測
CYP21A2基因分析可協助診斷，指導遺傳諮詢。患兒CYP21A2基因缺陷大多表現為點突變，可伴C4和A基因缺失或重複。
21-羥化酶缺乏症診斷
除臨牀症狀和體徵外，21-羥化酶缺乏症患者的確診主要依靠實驗室檢查。
1.普通生化
失鹽型患者多於新生兒早期出現明顯的高鉀低鈉血癥及低血糖症，在感染、外傷、疲勞等應激狀態時加重。
2.特殊檢查
對於女性假兩性畸形和男性非促性腺激素釋放激素依賴性性早熟患者，應考慮21-羥化酶缺乏症的可能性，實驗室檢查發現尿17-酮類固醇和17-生酮類固醇排量增高和（或）血清17-羥類固醇和雄烯二酮水平增高可以確診。
3.B超檢查
雙側腎上腺肥大。對於經典型21-羥化酶缺乏症診斷並不困難，但對於非經典型21-羥化酶缺乏症患者，應與特發性性早熟、腎上腺男性化腫瘤、性腺腫瘤、特發性多毛症等疾病鑑別。
4.基因檢測
CYP21A2基因檢測可作為診斷方法之一。
21-羥化酶缺乏症鑑別診斷
21-羥化酶缺乏症需要與以下疾病鑑別：3β-羥類固醇脱氫酶缺陷症、11β-羥化酶缺陷症、P450氧化還原酶缺陷症、17α-羥化酶/17,20裂鏈酶缺陷症、17β-羥類固醇脱氫酶缺陷症、先天性腎上腺發育不良、兒童腎上腺皮質腫瘤、類固醇生成急性調節蛋白缺陷症、膽固醇側鏈裂解酶缺陷症、芳香化酶缺陷症、艾迪生病、內源性或外源性雄激素過量引起的男性化等。
21-羥化酶缺乏症治療
1.治療原則
補充糖皮質激素和鹽皮質激素，抑制雄激素的過量分泌，保持生長和發育進程。
2.治療方法
（1）藥物治療
糖皮質激素：經典型患者須口服糖皮質激素（氫化可的松），以糾正糖皮質激素缺乏；非經典型患者可在只出現症狀時補充氫化可的松治療。未停止生長的患者選用氫化可的松治療；對於停止生長後的患者，可選用潑尼松等半衰期相對長的製劑治療。
鹽皮質激素：失鹽型患者需補充鹽皮質激素（如氟氫可的松）和氯化鈉，以維持水鹽代謝平衡。
（2）手術治療
外生殖器男性化嚴重的女性患者需要進行手術。
21-羥化酶缺乏症預後
本病長期預後良好，需要終身替代治療、需定期隨診，監測。
1.正確的替代治療可使單純男性化型女性患者具有正常的月經和生育力。
2.男性和女性患者替代治療後的成年身高仍達不到正常人水平。
3.女性患者多有陰道口小、對異性興趣減低和性慾減退。已婚者生育力低，特別是失鹽型患者。
21-羥化酶缺乏症預防
21-羥化酶缺乏症本病為遺傳性疾病，有家族史者，可通過無創性血漿遊離胎兒DNA檢測確診，防止男性胎兒不必要的激素替代，還有助於女性胎兒在外生殖器發育前治療。21-羥化酶缺乏症患者預後較好，目前不常推薦產前診斷。
