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2型糖尿病
鎖定
2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM),舊稱非胰島素依賴型糖尿病(noninsulin-dependent diabetes mellitus,NIDDM)或成人發病型糖尿病(adult-onset diabetes),是一種慢性代謝疾病,多在35~40歲之後發病,佔糖尿病患者90%以上。患者特徵為高血糖、相對缺乏胰島素、胰島素抵抗等。常見症狀有煩渴(Polydipsia)、頻尿、不明原因的體重減輕 ,可能還包括多食、疲倦、或痠痛。高血糖帶來的長期併發症包括心臟病、中風、糖尿病視網膜病變,這可能導致失明、腎臟衰竭、甚至四肢血流不暢而需要截肢,少見併發糖尿病酮症酸中毒。
- 外文名
- diabetes mellitus type 2
- 別 名
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非胰島素依賴型糖尿病
成人發病型糖尿病
- 就診科室
- 內分泌科
- 多發羣體
- 中老年人、有家族史者、肥胖者
- 常見病因
- 遺傳、環境、種族、年齡、生活方式等
- 常見症狀
- 多飲、多尿、多食和消瘦,疲乏無力、肥胖
2型糖尿病病因
2型糖尿病病因複雜,凡不能明確診斷為其他類型糖尿病(1型、特殊類型糖尿病、妊娠期糖尿病)者,都可以暫時歸為2型糖尿病。
當體內血糖水平高時,胰島β細胞會分泌胰島素來降低血糖。
- 若β細胞功能出現缺陷,胰島素分泌不足,無法有效降糖,血糖水平就會升高;
- 有些患者胰島素分泌正常,但機體對胰島素不敏感,無法有效利用胰島素,即出現胰島素抵抗,也會導致血糖升高。
胰島β細胞功能缺陷和胰島素抵抗是2型糖尿病發生的病因,找到確切的根本發病因素是科學家們一直在探究的方向,根據已有研究,可以確定的是這類疾病是由遺傳因素、環境因素共同作用而引起。
2型糖尿病症狀
但很多早期患者常常沒有任何症狀或者症狀較輕,因早期症狀不典型,有的人直至出現慢性併發症的症狀或在常規體檢中,才發現該病。
2型糖尿病典型症狀
隨着疾病進展,血糖水平逐漸升高,患者會出現典型高血糖症狀“三多一少”——吃得多、喝得多、排尿多,同時體重減輕。患者可能會出現口乾、消瘦等。
此外,由於患者存在代謝異常,很多患者會感到乏力、易疲勞。
2型糖尿病伴隨症狀
2型糖尿病患者因為機體代謝紊亂、抵抗力下降,可能會合並心腦血管疾病,發生消化道功能紊亂等,但這些症狀通過控制血糖及原發病可以完全消失。
2型糖尿病就醫
當出現典型“三多一少”症狀或有乏力、口乾、感染不愈、傷口難以癒合等表現時,應及時就醫。
有糖尿病高危因素的人羣,如肥胖、有糖尿病家族史、年齡超過45歲等,應定期監測血糖以便早發現和治療。
2型糖尿病就診科室
本病需於內分泌科進行診治,如出現其他併發症,可能需要視具體症狀、參照醫生建議就診於相應科室,如腎內科、眼科、心血管內科等。
此外,如出現糖尿病酮症酸中毒(表現為食慾減退、噁心嘔吐、頭暈腦脹、精神萎靡、呼氣爛蘋果味等)、高滲高血糖狀態(表現為口唇乾裂、血壓下降、休克意識障礙等)等急症情況,需要急診就診。
2型糖尿病相關檢查
由於醫療機構的儀器、試劑、校準標準等差異,所有檢查指標的標準值有一定波動,好在目前大部分醫院的檢驗報告單都會附上正常範圍,有時候還會用符號提示指標升高還是降低。
尿糖測定:正常人尿糖為陰性。尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索,但尿糖陰性也不能完全排除糖尿病。
- 血漿葡萄糖(血糖)測定
空腹血糖:禁食至少8小時後採血測定的血糖值,正常值應該≤6.1mmol/L,高於7.0mmol/L 可診斷為2型糖尿病;
餐後2小時血糖(OGTT中的糖負荷後2小時血糖):從吃第一口飯或者口服75g葡萄糖水開始計時,2小時後採血測得的血糖值,正常值應該≤7.8mmol/L。當高於11.1mmol/L 時則高度懷疑2型糖尿病,如果有典型的2型糖尿病症狀,即可診斷;如果症狀不典型,須改日複測一次,如果仍然高於11.1mmol/L即可診斷;
隨機血糖:一天中任意時間採血測得的血糖值,高於11.1mmol/L 併合並有典型糖尿病症狀時可為診斷2型糖尿病。
- 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)
OGTT一般是診斷糖尿病的金標準,也是判斷胰島功能的重要方法。當血糖高於正常範圍而又沒達到糖尿病診斷標準時,需進行OGTT。
OGTT建議在清晨進行比較準確,推薦成人口服75g葡萄糖(由醫生處方開具),溶於250~300ml水中,5分鐘內喝完。服糖前抽空腹血,服糖後每隔30分鐘取血,共四次,根據各次血糖水平繪製糖耐量曲線。
- 糖化血紅蛋白(HbA1c)測定
糖化血紅蛋白(HbA1c)是判斷血糖控制情況的重要指標,在治療過程中,常以HbA1c低於7.0%作為血糖控制是否達標來衡量。第6版《中國2型糖尿病防治指南》將糖化血紅蛋白正式納入糖尿病診斷標準,HbA1c≥6.5%作為切點,輔助糖尿病的診斷。
- 血脂、血壓、尿酸等生化檢查
用於監測合併症或其他代謝指標,有利於更好地選擇用藥。
- 胰島素(或C肽)釋放試驗
可以瞭解胰島β細胞的功能,有助於糖尿病分型、病情判斷和後續的指導治療。
- 尿酮體測定
2型糖尿病患者尿酮體陽性往往提示出現了急性代謝紊亂,若是正在治療的患者,則提示療效不佳。尿酮體陰性也不能排除酮症酸中毒。
2型糖尿病鑑別診斷
2型糖尿病主要和1型糖尿病進行鑑別,一般從起病年齡就可區分,但是隨着2型糖尿病發病年齡趨於年輕化,兩者還是很有必要從多個方面鑑別。
1型糖尿病 | 2型糖尿病 | |
起病年齡 | 多﹤30歲 | 多﹥40歲 |
起病方式 | 多急劇,少數緩慢 | 緩慢且隱匿 |
起病時體重 | 多正常 | 多肥胖 |
併發酮症酸中毒 | 易發生 | 不易發生 |
併發腎病 | 發生率35%~40%(主要死因) | 發生率5%~10% |
併發心血管病 | 較少 | ﹥70%(主要死因) |
併發腦血管病 | 較少 | 較多 |
胰島素及C肽釋放試驗 | 低下或缺乏 | 峯值延遲或不足 |
胰島素治療及反應 | 依賴外源性胰島素,對胰島素敏感 | 生存不依賴胰島素,對胰島素抵抗 |
餐後兩小時血糖 mmol/l(mg/dl) | 空腹血糖 mmol/l(mg/dl) | HbA1c % | |
正常 | <7.8(<140) | <6.1(<110) | <6.0 |
空腹血糖障礙 | <7.8(<140) | ≥6.1(≥110)& <7.0(<126) | 6.0–6.4 |
≥7.8(≥140) | <7.0(<126) | 6.0–6.4 | |
≥11.1(≥200) | ≥7.0(≥126) | ≥6.5 |
2型糖尿病的特徵是胰島素抵抗、胰島素相對缺乏所造成的高血糖,這與1型糖尿病中的絕對胰島素缺乏大不相同,後者是因為胰島細胞損壞所導致的。而妊娠期糖尿病則是在懷孕時新發生的高血糖。1型和2型糖尿病通常可以根據臨牀表現來區分。如果對診斷存在疑問,抗體試驗可能有助於判定1型糖尿病,C-肽(C-peptide)水平則有助於判定2型糖尿病。
2型糖尿病治療
2型糖尿病合理的治療策略是“綜合”,不僅僅包括降血糖治療,還需要根據患者個體併發症情況進行降血壓、調節血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等。
2型糖尿病急性期治療
2型糖尿病的急性期治療主要指出現嚴重高血糖併發酮症酸中毒的情況,一般需要即刻到急診就診,接受快速補液、糾正酸鹼平衡失調等治療。
2型糖尿病可能還會發生低血糖,一般自服糖水、吃含糖分高的食物可自行緩解,如果發生昏迷、意識障礙等嚴重的低血糖反應,則應該即刻到急診就診,醫生會給予靜脈補充糖水、維持生命體徵等治療。
2型糖尿病一般治療
對於已經診斷為2型糖尿病的患者,一般治療策略包括控制體重和改善生活方式等。
- 營養支持
維持健康體重:超重/肥胖患者減重的目標是3~6個月減輕體重的5%~10%,普通或消瘦患者通過合理的營養計劃達到並長期維持理想體重。
飲食定量,營養均衡:膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%~65%;蛋白質佔15%~20%,保證優質蛋白質比例超過三分之一;脂肪佔20%~30%,飽和脂肪酸攝入量不應超過飲食總能量的7%,儘量減少反式脂肪酸的攝入。
合理膳食模式:以穀類食物為主,高膳食纖維攝入,低鹽(每日食鹽攝入量不超過6克)、低糖、低脂肪的多樣化膳食。
- 運動治療
適應症:血糖在16.7mmol/L以下者,尤其是肥胖者,應注意加強體育鍛煉。
運動可以增加患者肌肉含量,提高胰島素敏感性,增強體質,更有利於平穩控制血糖。
成年2型糖尿病患者每週至少 150 分鐘中等強度運動(如快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球);每週進行2~3次上、下肢、軀幹肌肉鍛鍊,並養成日常鍛鍊的習慣。
2型糖尿病藥物治療
生活方式干預是糖尿病治療的基礎,如血糖控制不達標(糖化血紅蛋白≥7.0%)則進入藥物治療。
口服降糖藥物主要有磺酰脲類、格列奈類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4抑制(DPP-4抑制劑)和鈉-葡萄糖協同轉運子-2(SGLT-2)抑制劑。
注射製劑有胰島素及胰島素類似物、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1受體激動劑)。
- 雙胍類
代表藥物:二甲雙胍
藥物作用與適應症:治療2型糖尿病的一線藥物,可以減少肝臟中葡萄糖的產生,增加身體對胰島素的敏感性,還可以減輕體重,因而尤其適用於肥胖的患者。
不良反應:胃腸道症狀如口乾、口苦、噁心、嘔吐、腹瀉、厭食等。
- 磺脲類
代表藥物:格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等
藥物作用與適應症:可以促使身體產生更多的胰島素。如果雙胍類無法有效控制血糖,或無法耐受雙胍類藥物的副作用,可以考慮選用磺脲類。
不良反應:低血糖、體重增加等。
- α-葡萄糖苷酶抑制劑
代表藥物:阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等
藥物作用與適應症:主要適用於餐後血糖水平高的患者。
不良反應與禁忌症:主要不良反應有腹脹、腹痛、腹瀉、排氣量增加等。肝硬化和消化道潰瘍的患者不能使用。
- 噻唑烷二酮類
代表藥物:羅格列酮、吡格列酮
藥物作用與適應症:適用於有嚴重胰島素抵抗的2型糖尿病患者。
不良反應:體重增加、貧血、增加心衰發生的風險等。
- 格列奈類
代表藥物:瑞格列奈、那格列奈
藥物作用與適應症:與磺脲類作用相似,但起效更快,效果持續時間更短。
不良反應與禁忌症:低血糖、體重增加等。
- 二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑
代表藥物:西格列汀、沙格列汀、維格列汀等
藥物作用與適應症:有助於成人2型糖尿病患者的血糖控制,單獨使用不增加低血糖風險。
不良反應與禁忌症:可能會導致頭痛、誘發胰腺炎、咽炎和上呼吸道感染;兒童、妊娠期和哺乳期婦女不推薦使用。
- 鈉-葡萄糖協同轉運子-2(SGLT-2)抑制劑
代表藥物:達格列淨、恩格列淨、卡格列淨等
藥物作用與適應證:增加尿液中糖的排出,還可以減輕體重。
不良反應與禁忌證:增加尿路感染的風險。
- GLP-1受體激動劑及其類似物
代表藥物:艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽
藥物作用與適應證:可以增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌,並能延緩胃排空,通過中樞性的食慾抑制來減少進食量。適用於兩種口服降糖藥物聯合使用仍無法控制血糖的2型糖尿病患者。
不良反應與禁忌證:胃腸道症狀(如噁心、嘔吐等)主要見於初始治療時,不良反應可隨治療時間延長逐漸減輕。1型糖尿病、腎功能不全、嚴重胃腸道疾病患者嚴禁使用。
- 胰島素治療
2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上,若血糖仍未達到控制目標,醫生會安排儘早(3個月)開始胰島素治療。
對於HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L並且症狀明顯的新診斷糖尿病患者,有時醫生也會起始即給予胰島素治療。
2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以採用每日1~2次胰島素,胰島素的使用更應該在醫護人員的指導下進行,包括起始用藥時間、用藥種類、用藥方法及相應的血糖監測。
胰島素可分為超短效胰島素類似物、常規(短效)胰島素、中效胰島素(NPH)、長效胰島素、長效胰島素類似物、預混胰島素和預混胰島素類似物等,胰島素的使用組合、方案和要求都各有不同,一定要嚴格按照醫護人員指導進行。
胰島素治療主要包括以下幾種治療方案:
- 基礎胰島素或預混胰島素起始治療方案
- 多次皮下注射胰島素治療方案
- 持續皮下胰島素輸注(CSII)方案
- 短期胰島素強化治療方案
- 胰島素治療的不良反應主要包括低血糖和過敏。
2型糖尿病手術治療
肥胖的成人2型糖尿病儘量通過生活方式及藥物治療,但是當血糖持續控制不佳時,醫學專業人員評估後,可以考慮代謝手術治療,也就是常説的“減重手術”、“減肥手術”。
手術適應證:對於年齡18~60歲之間、一般狀況好的患者,手術風險較低;體重指數(BMI)≥32.5 kg/㎡,或者 27.5 kg/㎡≤BMI≤32.5 kg/㎡且無法有效控制血糖的患者,可以考慮代謝手術進行治療。
臨牀證據顯示,代謝手術治療可明顯善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制,甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”。2016年,國際糖尿病組織發佈聯合聲明,代謝手術首次被納入2型糖尿病的臨牀治療路徑。
代謝手術主要有以下幾種手術方式:
- 袖狀胃切除術;
- 胃旁路術;
- 可調節胃束帶術;
- 膽胰旁路術。
手術治療肥胖症伴2型糖尿病有一定的短期和長期風險,因此手術一般都會經過內分泌科醫生與外科醫生合作評估完成,術後也需要進行嚴格的飲食管理及術後隨訪。
2型糖尿病中醫治療
2型糖尿病的中醫藥臨牀治療以辯證論治為主,區分為脾癉(肥胖)、消癉(消瘦)兩種類型,根據不同階段分為鬱熱虛損四種分期進行分型論治。
在《中國2型糖尿病防治指南(2018版)》中寫明瞭以下治療建議,但是具體服藥還是需要根據個人情況,由專業醫生進行處方。
- 2型糖尿病前期氣陰兩虛證,建議在生活方式干預的基礎上,聯合口服天芪降糖膠囊;
- 2型糖尿病氣陰兩虛證,在單獨應用二甲雙胍療效不佳的基礎上,建議加用口服津力達顆粒。
- 2型糖尿病早中期腸道濕熱證,建議口服葛根苓連湯。
- 2型糖尿病早中期肝胃鬱熱證,建議口服大柴胡湯加減。
2型糖尿病預後
2型糖尿病是一種終身疾病,無法從根本上治癒,但可以通過長期控制血糖,防止各種併發症的發生,使病情得到長期緩解,獲得良好的生活質量。
但是如果沒能長期將血糖控制在達標狀態,這就相當於人的各種組織器官都“泡”在糖水了,可想而知會發生各種嚴重併發症。
2型糖尿病急性併發症
- 酮症酸中毒(DKA):是胰島素嚴重缺乏,升糖激素(胰高血糖素等)不適當升高引發的高血糖危象。2型糖尿病患者發生DKA 的傾向較小,但在某些誘因(急性感染、胰島素不適當的減量或停藥、飲食過量或不足、酗酒、精神刺激等)下可出現。一旦發生,應及時救治,否則會危及生命。
2型糖尿病慢性併發症
- 糖尿病視網膜病(DRP):病史超過15年的患者發生率高達78%,是最常見的糖尿病微血管併發症,嚴重者可導致失明。
- 糖尿病腎病:高血糖可以破壞腎臟微血管,患者會出現泡沫尿、腿部或全身腫脹等症狀。
- 動脈粥樣硬化:可引發冠心病、高血壓,累及下肢動脈時會出現下肢發涼、疼痛、間歇性跛行。
- 糖尿病神經病變:肢端麻木、針刺感、燒灼感、感覺減退等。
- 糖尿病皮膚病變:皮膚出現大皰、暗紅色小丘疹、卵圓形斑塊等。
- 感染:如皮膚黏膜感染(癤、癰、體癬、足癬等)、膀胱炎、腎盂腎炎、氣腫性膽囊炎、結核病等,糖尿病患者發生感染的概率遠高於正常人羣,且易反覆發生,經久不愈。
- 糖尿病足:患者足部的感覺減退,受傷時難以察覺,小的劃傷和水皰也可能會導致潰瘍、感染、壞死,重者出現壞疽。
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