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鼠疫

(人類因感染鼠疫耶爾森菌引起的傳染病)

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鼠疫(plague)是鼠疫耶爾森菌(Yersinia pestis)借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病,系廣泛流行於野生齧齒類動物間的一種自然疫源性疾病,臨牀主要表現為高熱、淋巴結腫痛、出血傾向、肺部炎症等。鼠疫傳染性強,如果不治療,病死率高達30%~60%。
鼠疫屬國際檢疫傳染病和我國法定的甲類管理傳染病。
歷史上,鼠疫是導致高死亡率的大流行病,十四世紀時被稱為“黑死病”,曾在歐洲造成約5000萬人死亡。 [1-2] 
外文名
plague
就診科室
感染科
常見病因
鼠蚤叮咬是傳播鼠疫桿菌的主要途徑
常見症狀
發熱、毒血癥症狀、淋巴結腫大、肺炎、出血
傳染性
傳播途徑
鼠蚤叮咬、飛沫、皮膚傷口、消化道感染
法定分類
甲類傳染病 [5] 

鼠疫流行病學

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鼠疫流行地區

鼠疫是一種自然疫源性疾病,其自然疫源地分佈在亞洲、非洲、美洲的60多個國家和地區。目前流行最廣的3個國家是馬達加斯加、剛果民主共和國和秘魯。
我國目前存在着12種類型的鼠疫自然疫源地,主要在西藏和青海,其他地區也有散發。
2022年6月15日報道,新研究顯示,黑死病1338年出現在今天吉爾吉斯斯坦所在的地方。1346至1353年,黑死病在全球肆虐,成為人類歷史上最致命的一場大流行病,造成多達2億人死亡。黑死病的成因據認為是腺鼠疫。腺鼠疫由鼠疫桿菌引發,通過跳蚤傳播,但它也可以通過空氣中的飛沫在人與人之間傳播。 [4] 

鼠疫傳染源

染疫動物
最主要的傳染源是齧齒類動物,包括鼠類、旱獺等。鼠疫患者
主要是肺鼠疫患者,在疾病早期即具有傳染性。敗血型鼠疫、腺腫發生破潰的腺鼠疫患者等也可作為傳染源。無症狀感染者不具有傳染性。

鼠疫傳播途徑

經跳蚤叮咬傳播
人類鼠疫的首發病例多由跳蚤叮咬所致。經直接接觸傳播
人類通過捕獵、宰殺、剝皮及食肉等方式直接接觸染疫動物而感染,食用未煮熟的鼠疫病死動物(如旱獺、兔、藏系綿羊等)可發生腸鼠疫。經飛沫傳播
肺鼠疫患者或動物呼吸道分泌物中含有大量鼠疫菌,形成細菌微粒及氣溶膠,造成肺鼠疫傳播。實驗室感染
由於防護不嚴、操作不當和實驗室事故造成感染。

鼠疫易感人羣

人類對鼠疫普遍易感,沒有天然免疫力,但病後可獲持久免疫力。預防性用藥可降低易感性。

鼠疫高發季節

人間鼠疫流行,均發生於動物間鼠疫之後。人間鼠疫多發生在6~9月,肺鼠疫多在10月以後流行,這與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關。 [2] 

鼠疫疾病類型

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根據病變累及的主要部位,主要的鼠疫類型有腺鼠疫、肺鼠疫、敗血症型鼠疫,還有一些少見類型,如腸鼠疫、腦膜炎型鼠疫、眼鼠疫、皮膚鼠疫等。 [1] 

鼠疫病因

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鼠疫耶爾森菌為鼠疫的病原菌,又被稱為鼠疫菌,是一種革蘭染色陰性、兩端鈍圓、兩極濃染的短小桿菌,對常用的抗菌素敏感,且對消毒劑敏感,容易被殺滅。鼠疫菌最適生長温度為28~30℃,最適pH值為6.9~7.1,對高温和常用化學消毒劑敏感。 [1] 

鼠疫基本病因

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當人類被攜帶鼠疫菌的跳蚤叮咬後,鼠疫菌經皮膚進入人體後,首先沿淋巴管到達局部淋巴結,在其中繁殖,引起急性淋巴結炎,極度腫脹,即為“腺鼠疫”。如果此期得不到及時治療,將繼續沿着淋巴系統擴散,侵犯其他淋巴結。
鼠疫菌及內毒素,也可經淋巴循環系統進入血循環,引起敗血症,出現嚴重中毒症狀,包括嚴重的皮膚黏膜出血、趾端壞死等表現(故鼠疫曾被稱為“黑死病”),然後侵入肺組織引起繼發性肺鼠疫。當人類與肺鼠疫患者密切接觸,吸入一定數量的鼠疫菌後,可引發原發性肺鼠疫。
此外,鼠疫菌經過不同途徑侵及人體不同部位,引起局部炎症反應的同時也導致全身嚴重病變,以淋巴管、血管內皮細胞損害和急性出血壞死性炎症為主要病理改變。 [2] 

鼠疫症狀

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鼠疫的潛伏期較短,一般在1~6天之間,多為2~3天,個別病例可達8~9天。其中,腺型和皮膚型鼠疫的潛伏期較長,約為2~8天;原發性肺鼠疫和敗血型鼠疫的潛伏期較短,約為1~3天。
鼠疫主要表現為發病急劇,寒戰、髙熱、體温驟升至39~41℃,呈稽留熱,劇烈頭痛,有時出現中樞性嘔吐、呼吸急促、心動過速、血壓下降。
重症患者早期即可出現血壓下降、意識不清、譫妄等。 [1] 

鼠疫典型症狀

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鼠疫腺鼠疫

最為常見,除具有鼠疫的全身表現以外,受侵部位所屬淋巴結腫大為其主要特點。好發部位依次為腹股溝淋巴結、腋下、頸部及頜下淋巴結,多為單側。
淋巴結腫大與發熱同時出現,表現為迅速的瀰漫性淋巴結腫脹,典型的表現為淋巴結明顯觸痛而堅硬,與皮下組織粘連,失去移動性,周圍組織顯著水腫,可有充血和出血。由於疼痛劇烈,患者常呈被動體位。

鼠疫肺鼠疫

原發性肺鼠疫
原發肺鼠疫起病急驟,寒戰高熱,在起病24~36小時內可發生劇烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫粉紅色或鮮紅色血痰;呼吸急促並呼吸困難;肺部僅可聞及少量散在濕囉音或輕微的胸膜摩擦音,較少的肺部體徵與嚴重的全身症狀常不相稱。
胸部X線可見多葉段分佈的斑片狀邊緣模糊的高密度陰影。若不及時給予有效治療,患者多於發病2~3天后死於中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。繼發性肺鼠疫
繼發性肺鼠疫是在腺鼠疫或敗血型鼠疫症狀基礎上,病情突然加劇,出現原發性肺鼠疫呼吸系統表現。

鼠疫敗血症型鼠疫

分為原發性和繼發性兩種類型。
感染鼠疫菌後尚未出現局部症狀即發展為敗血症的為原發敗血型鼠疫。
繼發性者病初有肺鼠疫、腺鼠疫或其他類型的相應表現而病情進一步加重。主要表現為寒戰高熱或體温不升、神志不清,譫妄或昏迷,進而發生感染性休克。
病情進展異常迅猛,常於1~3天死亡。因皮膚廣泛出血、瘀斑、發紺、壞死,故死後屍體呈紫黑色,俗稱”黑死病”。

鼠疫其他類型鼠疫

如腸鼠疫、腦膜炎型鼠疫、眼鼠疫、皮膚鼠疫等,均少見。 [2] 

鼠疫就醫

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凡具有鼠疫臨牀表現,發熱、淋巴結腫痛、肺炎、出血傾向等的患者,均應及時就醫。確診或疑似鼠疫患者,均應迅速組織嚴密的隔離,就地治療。 [2] 

鼠疫就診科室

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感染科 [2] 

鼠疫相關檢查

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鼠疫常規檢查

血常規
外周血白細胞總數大多升高,常達(20~30)×109/L以上,中性粒細胞顯著增髙,紅細胞、血紅蛋白與血小板均可減少。尿常規
有蛋白尿及血尿。尿沉渣中可見紅細胞、白細胞和細胞管型。糞常規
糞便潛血可陽性。凝血功能
肺鼠疫和敗血症型鼠疫患者在短期即可出現彌散性血管內凝血,表現為纖維蛋白原濃度減少(小於2g/L),凝血酶原時間和部分凝血激酶時間明顯延長,D-二聚體和纖維蛋白原降解產物明顯增加。腦脊液
腦膜炎型病例可表現為壓力升高,外觀混濁,白細胞常大於4×109/L,中性粒細胞為主,蛋白明顯增加,葡萄糖和氯化物明顯下降,腦脊液鱟(Limulus)試驗陽性。血生化
谷丙轉氨酶(ALT)、穀草轉氨酶(AST)、乳酸脱氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK/CK-MB)、肌酐(Cr) 、尿素氮(BUN)等指標檢查,可瞭解肝、腎功能和心肌損傷程度。

鼠疫塗片檢查

用血、尿、糞及腦脊液做塗片或印片,革蘭染色,可找到兩端濃染的短桿菌。陽性率為50%~80%。

鼠疫細菌培養

動物的脾、肝等臟器或患者的淋巴結穿刺液、膿、痰、血、腦脊液等,接種於普通瓊脂或肉湯培養基可分離出鼠疫耶爾森菌。

鼠疫血清學檢查

抗原檢查
  • 鼠疫反相間接血凝試驗(RHIA),檢測鼠疫F1抗原。
  • 酶聯免疫吸附試驗(ELISA),檢測鼠疫F1抗原。
  • 膠體金紙上色譜方法,檢測鼠疫F1抗原。
抗體檢查
  • 鼠疫間接血凝試驗(HIA),檢測鼠疫F1抗體。
  • 酶聯免疫吸附試驗(ELISA),檢測鼠疫F1抗體。
  • 膠體金紙上色譜方法,檢測鼠疫F1抗體。

鼠疫分子生物學檢測

聚合酶鏈式反應(PCR)方法檢測鼠疫特異性基因。 [1] 

鼠疫鑑別診斷

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不同類型鼠疫應與下列疾病進行鑑別。

鼠疫腺鼠疫

急性淋巴結炎
常繼發於其他感染病灶,受累區域的淋巴結腫大、壓痛,常有淋巴管炎,全身症狀較輕。絲蟲病淋巴結腫大
本病急性期,淋巴結炎與淋巴管炎常同時發生,數天後可自行消退,全身症狀輕微,夜間血液塗片檢查可找到微絲蚴。

鼠疫肺鼠疫

大葉性肺炎
臨牀特點為咳鐵鏽色痰;肺部可有肺實變體徵,痰液培養可獲相應病原體診斷。吸入性炭疽
發病後多出現低熱、疲勞和心前區壓迫等,持續2~3天后突然加重。而肺鼠疫病例臨牀表現重,進展快。

鼠疫敗血症型鼠疫

及時檢測疾病的病原或抗體,與其他原因所致敗血症、鈎端螺旋體病、腎綜合徵出血熱、流行性腦脊髓膜炎等相鑑別。 [2] 

鼠疫治療

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鼠疫是細菌引起的烈性甲類傳染病,嚴格隔離患者和疑似患者。對患者採取抗菌治療和對症支持治療。鼠疫的治療仍以鏈黴素(SM)為首選,注意早期、足量、總量控制的用藥策略。
用量根據病型不同、疫源地不同而異,肺鼠疫和敗血型鼠疫用藥量大,腺鼠疫及其他各型鼠疫用藥量較小。 [1] 

鼠疫一般治療

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患者應卧牀休息,給予患者流質飲食,或葡萄糖和生理鹽水靜脈滴注,維持水、電解質平衡。
密切觀察病情變化和生命體徵,對出現呼吸道症狀者,每天定時或持續監測脈搏血氧飽和度(SpO2),定期複查血常規、尿常規、血電解質、肝腎功能、心肌酶譜、痰培養、血培養(第一次標本應當在抗菌藥物使用前留取)和X線胸片,有條件者行動脈血氣分析、肺部CT檢查等。 [2] 

鼠疫藥物治療

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鼠疫對症治療

發熱大於38.5℃,或全身痠痛明顯者,可使用解熱鎮痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮痛藥。有心力衰竭或休克者,及時強心和抗休克治療。
有瀰漫性血管內凝血(DIC)者在給予血小板、新鮮冰凍血漿和纖維蛋白原等進行替代治療的同時給予肝素抗凝治療。中毒症狀嚴重者可適當使用腎上腺皮質激素。
腺鼠疫腫大的淋巴結切忌擠壓,皮膚病灶可予0.5%~1%的鏈黴素軟膏塗抹,必要時可在腫大淋巴結周圍注射鏈黴素並施以濕敷,病灶化膿軟化後可切開引流。

鼠疫抗菌治療

腺鼠疫
鏈黴素成人首次1g,以後0.5~0.75g,每4~6小時肌注(2~4g/d)。體温下降至37.5℃以下,全身症狀和局部症狀好轉時逐漸減量。患者體温恢復正常後按常規用量繼續用藥3~5天。療程一般為10~20天,鏈黴素使用總量一般不超過60g。肺鼠疫和敗血症型鼠疫
鏈黴素成人首次2g,以後1g,每4~6小時肌注(4~6g/d)。全身症狀和呼吸道症狀顯著好轉後逐漸減量。療程一般為10~20天,鏈黴素使用總量一般不超過90g。兒童根據具體病情確定給藥劑量,參考劑量為30mg/(kg·d),每12小時1次。減量時要特別注意不要大幅度減量,防止病情反覆 。皮膚鼠疫
按一般外科療法處置皮膚潰瘍,必要時局部滴注鏈黴素或敷磺胺軟膏。有腦膜炎症狀的患者
在特效治療的同時,輔以氯黴素治療,成人50mg/(kg·d),每6小時1次,靜脈滴注,療程10天,兒童根據具體病情確定給藥劑量。亦可選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素及四環素等。其他型鼠疫的治療
參考腺鼠疫治療方法。

鼠疫其他治療藥物

主要包括慶大黴素、卡那黴素、阿米卡星等,可在鏈黴素過敏或妊娠情況下使用,具體用量可參見中國衞生健康委員會應急辦公室發文。另可使用喹諾酮類、四環素類藥物進行聯合治療。喹諾酮類
該類藥物抗菌譜廣、抗菌活性強,屬於濃度依賴性抗生素,目前主要用於聯合用藥。肺鼠疫和鼠疫敗血症患者可採取氟喹諾酮類(環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星)的一種作為聯合用藥。
環丙沙星:成人400~600mg/d,靜脈滴注,或500mg/d,口服,每12小時一次,療程10天。其他氟喹諾酮類可參照藥物説明書使用。四環素類
對臨牀各型鼠疫患者可採取四環素作為聯合用藥。四環素:成人:2g/d,每6小時一次,口服;兒童(9歲以上):25~50 mg/(kg·d),每6小時一次,口服。 [2] 

鼠疫手術治療

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該疾病一般無需手術治療。

鼠疫中醫治療

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該疾病的中醫治療暫無循證醫學證據支持,但一些中醫治療方法或藥物可緩解症狀,建議到正規醫療機構,在醫師指導下治療。

鼠疫其他治療

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對於重症患者,給予常規抗休克治療、呼吸支持治療、糾正瀰漫性血管內凝血(DIC)、維護其他重要臟器功能等治療。 [2] 

鼠疫預後

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鼠疫既往的病死率極高。近年來,由於抗生素的及時應用,病死率降至10%左右。 [2] 

鼠疫併發症

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鼠疫可引起多器官、多系統急性損傷,出現相關的併發症。 [2] 

鼠疫日常

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嚴格隔離患者和疑似患者,腺鼠疫隔離至淋巴結腫大完全消散後再觀察7天。肺鼠疫隔離至痰培養6次陰性。做好患者衞生處理,患者的分泌物與排泄物徹底消毒或焚燒。 [1] 

鼠疫日常生活管理

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患者所在區域內必須做到無鼠無蚤。一定要對患者做好衞生處理如更衣、滅蚤、消毒等。室內定期進行消毒,患者排泄物和分泌物應用含氯石灰或甲酚的皂液徹底消毒。 [2] 

鼠疫預防

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應滅鼠、滅蚤,監控鼠間鼠疫,加強疫情報告。對來自疫區的車、船、飛機進行嚴格檢疫,對可疑旅客應隔離檢疫。疫區及其周圍的人羣,參加防疫的工作人員應進行鼠疫菌苗接種。

鼠疫防鼠疫“三要”和“三不要”

“三要”
  • 發現病(死)旱獺和其他病(死)動物要報告;
  • 發現鼠疫病人或疑似鼠疫病人應立即報告;
  • 發現原因不明的急死病人應立即報告。
“三不要”
  • 不接觸、不剝皮、不煮食病(死)旱獺和其他病(死)動物;
  • 不在旱獺洞周圍坐卧休息,以防跳蚤叮咬;
  • 不到鼠疫病人或疑似鼠疫病人家中探視護理或死者家中弔喪。

鼠疫個人防護

凡接觸鼠疫或疑似鼠疫患者的人員,應採取加強防護。醫護人員進入病房應着全套個人防護裝備,主要包括防護眼鏡、防護服、N95口罩、手套、鞋套等。

鼠疫預防性用藥

對鼠疫患者的直接接觸者、被疫區跳蚤叮咬的人、接觸了染疫動物分泌物及血液者,以及鼠疫實驗室工作人員操作鼠疫菌時發生意外事故的,均應當進行鼠疫預防性用藥。
藥物可選用四環素、多西環素(強力黴素)、磺胺類藥物、環丙沙星等。必要時可肌肉注射鏈黴素進行預防性治療,療程均為7天。 [1] 

鼠疫病例

編輯
2020年4月20日,據健康中國消息,2019年(2019年1月1日0時至12月31日24時),全國(不含香港、澳門特別行政區和台灣地區,下同)鼠疫報告發病5例,死亡1人。 [3] 
2022年7月19日,寧夏回族自治區確診一例區外輸入性原發性鼠疫(腺鼠疫)病例。根據國家有關法律法規規定和《國家鼠疫控制應急預案》,寧夏回族自治區人民政府決定自2022年7月19日23時起,啓動鼠疫疫情防控四級應急響應,全力救治患者,全面落實綜合防控措施,確保疫情不傳播、不擴散。 [6] 
參考資料