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鼠疫
(鼠疫耶爾森菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病)
鎖定
鼠疫,由革蘭染色陰性、兩極濃染的短小桿菌鼠疫耶爾森菌引起的嚴重傳染病。在自然環境下,鼠疫主要在野生齧齒動物間流行,人類在被帶有鼠疫菌的跳蚤叮咬或吸入空氣中的鼠疫菌後會感染。按照病變部位,鼠疫常見類型有腺鼠疫、肺鼠疫、敗血症型鼠疫等,另有腸鼠疫、腦膜炎型鼠疫、眼鼠疫、皮膚鼠疫等少見類型。全人羣對鼠疫的感染性均很高,若不及時治療,其病死率可高達30%~60%。
鼠疫的典型症狀包括急劇發病、寒戰、高熱、劇烈頭痛,血壓下降、出血傾向等。腺鼠疫者淋巴結腫痛顯著,肺鼠疫患者表現為胸痛、咳嗽、呼吸急促且困難,並有大量血性痰;敗血症型鼠疫患者病情進展迅速,發生血壓下降,意識不清,譫妄,皮膚廣泛出血、瘀斑、發紺、壞死等。鼠疫的傳染性強,人類與肺鼠疫患者密切接觸,吸入一定數量的鼠疫菌後,可引發原發性肺鼠疫。
鼠疫的治療以鏈黴素為首選,鏈黴素的用量根據疾病類型、疫源地均有所不同,一般療程為10-20天。病情嚴重需要住院治療,並給予全面的支持治療。對於高熱或全身痠痛明顯者,加用解熱鎮痛藥,有心力衰竭或休克者早期進行強心和抗休克治療。
鼠疫發展歷史
一場甲午之殤爆發在廣州——死亡人數可能多達十萬人的鼠疫疫情。被疫情威脅的人們首先向醫生求助。當時,中醫是主要的醫療力量。
嶺南傷寒“四大金剛”中的三位,黎庇留、譚星緣、易巨蓀合議鼠疫治法,再三商度,以升麻鱉甲湯承證加減治療,“分發患者,活人無算”(易巨蓀《集思醫案》)。民國時期譚次仲的《中醫與科學》中説,此法治鼠疫效果達60-80%,他本人應用此經驗亦曾治癒過2例。
鼠疫流行病學
鼠疫流行地區
鼠疫傳染源
- 染疫動物
- 鼠疫患者
鼠疫傳播途徑
- 經跳蚤叮咬傳播
人類鼠疫的首發病例多由跳蚤叮咬所致。
- 經直接接觸傳播
人類通過捕獵、宰殺、剝皮及食肉等方式直接接觸染疫動物而感染,食用未煮熟的鼠疫病死動物(如旱獺、兔、藏系綿羊等)可發生腸鼠疫。
- 經飛沫傳播
- 實驗室感染
由於防護不嚴、操作不當和實驗室事故造成感染。
鼠疫易感人羣
鼠疫高發季節
鼠疫疾病類型
根據病變累及的主要部位,主要的鼠疫類型有腺鼠疫、肺鼠疫、敗血症型鼠疫,還有一些少見類型,如腸鼠疫、腦膜炎型鼠疫、眼鼠疫、皮膚鼠疫等。
鼠疫病因
鼠疫耶爾森菌為鼠疫的病原菌,又被稱為鼠疫菌,是一種革蘭染色陰性、兩端鈍圓、兩極濃染的短小桿菌,對常用的抗菌素敏感,且對消毒劑敏感,容易被殺滅。鼠疫菌最適生長温度為28~30℃,最適pH值為6.9~7.1,對高温和常用化學消毒劑敏感。
當人類被攜帶鼠疫菌的跳蚤叮咬後,鼠疫菌經皮膚進入人體後,首先沿淋巴管到達局部淋巴結,在其中繁殖,引起急性淋巴結炎,極度腫脹,即為“腺鼠疫”。如果此期得不到及時治療,將繼續沿着淋巴系統擴散,侵犯其他淋巴結。
鼠疫菌及內毒素,也可經淋巴循環系統進入血循環,引起敗血症,出現嚴重中毒症狀,包括嚴重的皮膚黏膜出血、趾端壞死等表現(故鼠疫曾被稱為“黑死病”),然後侵入肺組織引起繼發性肺鼠疫。當人類與肺鼠疫患者密切接觸,吸入一定數量的鼠疫菌後,可引發原發性肺鼠疫。
鼠疫症狀
重症患者早期即可出現血壓下降、意識不清、譫妄等。
典型症狀
- 腺鼠疫
最為常見,除具有鼠疫的全身表現以外,受侵部位所屬淋巴結腫大為其主要特點。好發部位依次為腹股溝淋巴結、腋下、頸部及頜下淋巴結,多為單側。
淋巴結腫大與發熱同時出現,表現為迅速的瀰漫性淋巴結腫脹,典型的表現為淋巴結明顯觸痛而堅硬,與皮下組織粘連,失去移動性,周圍組織顯著水腫,可有充血和出血。由於疼痛劇烈,患者常呈被動體位。
- 肺鼠疫
原發性肺鼠疫
原發肺鼠疫起病急驟,寒戰高熱,在起病24~36小時內可發生劇烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫粉紅色或鮮紅色血痰;呼吸急促並呼吸困難;肺部僅可聞及少量散在濕囉音或輕微的胸膜摩擦音,較少的肺部體徵與嚴重的全身症狀常不相稱。
胸部X線可見多葉段分佈的斑片狀邊緣模糊的高密度陰影。若不及時給予有效治療,患者多於發病2~3天后死於中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。
繼發性肺鼠疫
繼發性肺鼠疫是在腺鼠疫或敗血型鼠疫症狀基礎上,病情突然加劇,出現原發性肺鼠疫呼吸系統表現。
- 敗血症型鼠疫
分為原發性和繼發性兩種類型。
感染鼠疫菌後尚未出現局部症狀即發展為敗血症的為原發敗血型鼠疫。
繼發性者病初有肺鼠疫、腺鼠疫或其他類型的相應表現而病情進一步加重。主要表現為寒戰高熱或體温不升、神志不清,譫妄或昏迷,進而發生感染性休克。
病情進展異常迅猛,常於1~3天死亡。因皮膚廣泛出血、瘀斑、發紺、壞死,故死後屍體呈紫黑色,俗稱”黑死病”。
- 其他類型鼠疫
如腸鼠疫、腦膜炎型鼠疫、眼鼠疫、皮膚鼠疫等,均少見。
鼠疫就醫
鼠疫就診科室
感染科
鼠疫相關檢查
- 常規檢查
血常規
外周血白細胞總數大多升高,常達(20~30)×109/L以上,中性粒細胞顯著增髙,紅細胞、血紅蛋白與血小板均可減少。
尿常規
有蛋白尿及血尿。尿沉渣中可見紅細胞、白細胞和細胞管型。
糞常規
糞便潛血可陽性。
凝血功能
肺鼠疫和敗血症型鼠疫患者在短期即可出現彌散性血管內凝血,表現為纖維蛋白原濃度減少(小於2g/L),凝血酶原時間和部分凝血激酶時間明顯延長,D-二聚體和纖維蛋白原降解產物明顯增加。
腦脊液
腦膜炎型病例可表現為壓力升高,外觀混濁,白細胞常大於4×109/L,中性粒細胞為主,蛋白明顯增加,葡萄糖和氯化物明顯下降,腦脊液鱟(Limulus)試驗陽性。
血生化
谷丙轉氨酶(ALT)、穀草轉氨酶(AST)、乳酸脱氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK/CK-MB)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)等指標檢查,可瞭解肝、腎功能和心肌損傷程度。
- 塗片檢查
用血、尿、糞及腦脊液做塗片或印片,革蘭染色,可找到兩端濃染的短桿菌。陽性率為50%~80%。
- 細菌培養
動物的脾、肝等臟器或患者的淋巴結穿刺液、膿、痰、血、腦脊液等,接種於普通瓊脂或肉湯培養基可分離出鼠疫耶爾森菌。
- 血清學檢查
抗原檢查
鼠疫反相間接血凝試驗(RHIA),檢測鼠疫F1抗原。
酶聯免疫吸附試驗(ELISA),檢測鼠疫F1抗原。
膠體金紙上色譜方法,檢測鼠疫F1抗原。
抗體檢查
鼠疫間接血凝試驗(HIA),檢測鼠疫F1抗體。
酶聯免疫吸附試驗(ELISA),檢測鼠疫F1抗體。
膠體金紙上色譜方法,檢測鼠疫F1抗體。
- 分子生物學檢測
聚合酶鏈式反應(PCR)方法檢測鼠疫特異性基因。
鼠疫鑑別診斷
不同類型鼠疫應與下列疾病進行鑑別。
- 腺鼠疫
急性淋巴結炎
絲蟲病淋巴結腫大
該病急性期,淋巴結炎與淋巴管炎常同時發生,數天後可自行消退,全身症狀輕微,夜間血液塗片檢查可找到微絲蚴。
- 肺鼠疫
- 敗血症型鼠疫
鼠疫治療
鼠疫是細菌引起的烈性甲類傳染病,嚴格隔離患者和疑似患者。對患者採取抗菌治療和對症支持治療。鼠疫的治療仍以鏈黴素(SM)為首選,注意早期、足量、總量控制的用藥策略。
用量根據病型不同、疫源地不同而異,肺鼠疫和敗血型鼠疫用藥量大,腺鼠疫及其他各型鼠疫用藥量較小。
鼠疫一般治療
密切觀察病情變化和生命體徵,對出現呼吸道症狀者,每天定時或持續監測脈搏血氧飽和度(SpO2),定期複查血常規、尿常規、血電解質、肝腎功能、心肌酶譜、痰培養、血培養(第一次標本應當在抗菌藥物使用前留取)和X線胸片,有條件者行動脈血氣分析、肺部CT檢查等。
鼠疫藥物治療
- 對症治療
- 抗菌治療
腺鼠疫
鏈黴素成人首次1g,以後0.5~0.75g,每4~6小時肌注(2~4g/d)。體温下降至37.5℃以下,全身症狀和局部症狀好轉時逐漸減量。患者體温恢復正常後按常規用量繼續用藥3~5天。療程一般為10~20天,鏈黴素使用總量一般不超過60g。
肺鼠疫和敗血症型鼠疫
鏈黴素成人首次2g,以後1g,每4~6小時肌注(4~6g/d)。全身症狀和呼吸道症狀顯著好轉後逐漸減量。療程一般為10~20天,鏈黴素使用總量一般不超過90g。兒童根據具體病情確定給藥劑量,參考劑量為30mg/(kg·d),每12小時1次。減量時要特別注意不要大幅度減量,防止病情反覆。
皮膚鼠疫
有腦膜炎症狀的患者
其他型鼠疫的治療
參考腺鼠疫治療方法。
- 其他治療藥物
喹諾酮類
環丙沙星:成人400~600mg/d,靜脈滴注,或500mg/d,口服,每12小時一次,療程10天。其他氟喹諾酮類可參照藥物説明書使用。
四環素類
對臨牀各型鼠疫患者可採取四環素作為聯合用藥。四環素:成人:2g/d,每6小時一次,口服;兒童(9歲以上):25~50mg/(kg·d),每6小時一次,口服。
鼠疫手術治療
該疾病一般無需手術治療。
鼠疫中醫治療
該疾病的中醫治療暫無循證醫學證據支持,但一些中醫治療方法或藥物可緩解症狀,建議到正規醫療機構,在醫師指導下治療。
鼠疫其他治療
對於重症患者,給予常規抗休克治療、呼吸支持治療、糾正瀰漫性血管內凝血(DIC)、維護其他重要臟器功能等治療。
鼠疫預後
鼠疫既往的病死率極高。近年來,由於抗生素的及時應用,病死率降至10%左右。
併發症
鼠疫可引起多器官、多系統急性損傷,出現相關的併發症。
鼠疫日常
鼠疫日常生活管理
鼠疫預防
- 防鼠疫“三要”和“三不要”
“三要”
- 發現病(死)旱獺和其他病(死)動物要報告;
- 發現鼠疫病人或疑似鼠疫病人應立即報告;
- 發現原因不明的急死病人應立即報告。
“三不要”
- 不接觸、不剝皮、不煮食病(死)旱獺和其他病(死)動物;
- 不在旱獺洞周圍坐卧休息,以防跳蚤叮咬;
- 不到鼠疫病人或疑似鼠疫病人家中探視護理或死者家中弔喪。
- 個人防護
- 預防性用藥
對鼠疫患者的直接接觸者、被疫區跳蚤叮咬的人、接觸了染疫動物分泌物及血液者,以及鼠疫實驗室工作人員操作鼠疫菌時發生意外事故的,均應當進行鼠疫預防性用藥。
鼠疫病例
2020年4月20日,據健康中國消息,2019年(2019年1月1日0時至12月31日24時),全國(不含香港、澳門特別行政區和台灣地區,下同)鼠疫報告發病5例,死亡1人。
2022年7月19日,寧夏回族自治區確診一例區外輸入性原發性鼠疫(腺鼠疫)病例。根據國家有關法律法規規定和《國家鼠疫控制應急預案》,寧夏回族自治區人民政府決定自2022年7月19日23時起,啓動鼠疫疫情防控四級應急響應,全力救治患者,全面落實綜合防控措施,確保疫情不傳播、不擴散。
2023年8月7日,據蘇尼特右旗政府網站消息,錫林郭勒盟蘇尼特右旗報告1例鼠疫確診病例。目前,該患者已在定點醫院進行救治,密切接觸者已按要求及時進行隔離管控,均未出現異常情況,疫情處置相關工作正在有力、有序開展。
2023年8月8日,據新華社,蒙古國國家人畜共患病研究中心通報,首都烏蘭巴托市發現一例鼠疫確診病例,目前已對患者及7名密接者採取緊急隔離措施。
2023年8月12日,內蒙古錫林郭勒盟蘇尼特右旗政府官網發佈通知公告,蘇尼特右旗報告2例鼠疫確診病例,系8月7日報告鼠疫病例的丈夫和女兒,均為同一家庭共同居住人員。密切接觸者均已按要求及時進行隔離管控,均未出現異常情況。
鼠疫相關研究
- 參考資料
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- 1. 《傳染病學(第九版)》人民衞生出版社
- 2. 中國疾病預防控制中心鼠疫診療方案
- 3. 國家衞健委:2019年鼠疫報告發病5例,死亡1人 .新京報[引用日期2020-04-20]
- 4. 寧夏確診1例腺鼠疫病例 .新京報[引用日期2022-07-19]
- 5. 研究表明,700年前的“黑死病”影響今天人類的健康 .新京報.2022-10-20[引用日期2022-10-20]
- 6. 廣東抗疫歷史上的中醫藥——1894年甲午鼠疫 .廣東省中醫院局[引用日期2023-06-07]
- 7. 蒙古國報告一例鼠疫確診病例 .界面新聞.2023-08-09[引用日期2023-08-09]
- 8. 內蒙古錫林郭勒盟蘇尼特右旗報告1例鼠疫病例 .界面新聞.2023-08-12[引用日期2023-08-12]
- 9. 確診3例,鼠疫!一地最新通報! .仙遊今報.2023-08-13[引用日期2023-08-13]
- 10. 2022年我國衞生健康事業發展統計公報 .中華人民共和國國家衞生健康委員會[引用日期2023-10-18]