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高氨血癥

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高氨血癥(hyperammonemia)是以血氨水平異常升高、中樞神經系統功能障礙為主要表現的臨牀綜合徵。由於本病發病率較低、臨牀表現缺乏特異性,易造成誤診、漏診,部分患者直到臨牀死亡尚不能得出正確的診斷。
英文名稱
hyperammonemia
就診科室
內分泌科
常見發病部位
血液
常見病因
體內生物素不足,酶活性下降,氨不能順利代謝引起

高氨血癥病因

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人體每天攝入的蛋白,在腸道中經消化分解產生一定量的氨類。氨繫有毒物質,經肝臟尿素合成酶作用後合成尿素解除毒性。此過程所需尿素合成酶中含有生物素成分,如體內生物素不足,酶活性下降,氨不能順利代謝,可引起高氨血癥。

高氨血癥臨牀表現

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主要表現為高氨血癥的神經毒性,遺傳性高氨血癥臨牀症狀的嚴重程度與酶活性缺陷的程度相平行,即酶缺陷越嚴重,起病越早,症狀越嚴重。新生兒期,症狀和體徵與腦功能障礙密切相關,通常患嬰出生時正常,幾天後因餵哺含蛋白質飲食,如乳汁後出現症狀,表現為拒食、嘔吐、呼吸急促、嗜睡並很快進入深昏迷,常有驚厥發作。體檢發現除深昏迷外,可有肝臟大、肌張力增高或低下。兒童期起病症狀多較輕,呈間歇性發作,急性高氨血癥表現為嘔吐、神經精神症狀如共濟失調、神志模糊、焦慮、易激惹和攻擊性行為等,可出現嗜睡甚至昏迷,也可表現為厭食和頭痛。慢性高氨血癥主要表現為進行性腦變性症狀,可有體格發育不良及智能低下。

高氨血癥檢查

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1.血氨增高
血氨常為234.8~587μmol/L(400~1000μg/dl),正常值參考範圍為27~82μmol/L(46~139μg/dl)。高氨血癥昏迷時,血氨可高達352.2~1526.2μmol/L(600~2600μg/dl)。
2.氨基酸定量分析
檢查血和尿的氨基酸,以判定有無特異性增高。應特別注意穀氨酸、谷氨醯胺、丙氨酸、瓜氨酸、精氨酸和精氨酰琥珀酸尿的定量分析,以區別尿素循環的酶缺陷。
3.蛋白負荷試驗
尿素循環障礙時,對蛋白食物不耐受,可做蛋白負荷試驗以供臨牀診斷和雜合子檢出。早餐自然進食,給蛋白質,觀察血氨及血、尿氨基酸和乳清酸變化,每2小時測1次,共3次。
4.測血葡萄糖,血氣分析,尿中有機酸
尿素循環障礙時常有呼吸性鹼中毒。有機酸尿症也常伴高氨血癥,但與尿素循環疾病不同,因其血糖降低,有代謝性酸中毒,尿中排出特異的有機酸。
5.酶活性測定
氨甲酰磷酸合成酶(CPS)活性缺乏引起的高氨血癥需經皮做肝活檢以測定CPS活性。鳥氨酸氨甲酰基轉移酶(OTC)缺乏的診斷也需測肝細胞OTC活性。瓜氨酸血癥的診斷應測精氨基琥珀酸合成酶(AS)的活性是否缺乏。精氨基琥珀酸尿症時,可測肝細胞、末梢紅細胞、皮膚成纖維細胞內精氨基琥珀酸裂解酶(AL)的活性。疑為精氨酸血癥時,應測肝、紅細胞、白細胞精氨酸酶的活性。
6.基因分析
可以用分子遺傳學方法進行DNA診斷的有OTC缺乏和CPS缺乏。
7.雜合子檢出
可根據家系分析、蛋白負荷試驗、基因分析或酶活性檢查。
8.影像學檢查
腦電圖檢查有異常腦波,有條件時做腦CT檢查,其他常規檢查有B超和X線等檢查

高氨血癥診斷

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根據病史、臨牀表現和檢查進行診斷。

高氨血癥鑑別診斷

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高氨血癥需要和下面的症狀相互鑑別。
1.新生兒一過性高氨血癥
主要見於早產兒。血氨極高者有嚴重神經系統抑制症狀,呼吸困難。如及早血液透析,可在5天內症狀緩解,預後較好。低體重兒也可見到無症狀性高氨血癥。
2.有機酸尿症
常伴高氨血癥。其特點是:血氨基酸定量正常,尿乳清酸不高,尿中有特異的有機酸增多,血糖低,血甘氨酸增高,有代謝性酸中毒。
3.賴氨酸尿性蛋白不耐症
伴有高氨血癥。由於腎小管和腸上皮對精氨酸,賴氨酸及鳥氨酸的轉運缺陷,血中有上述各氨基酸的增高,影響尿素循環的代謝功能。
4.高氨血癥-高鳥氨酸血癥-同型瓜氨酸尿症
即HHH綜合徵,系鳥氨酸向線粒體內的轉運障礙。

高氨血癥治療

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1.排血氨提供氨基酸
應儘快從體內排出血氨,同時給予足夠的熱量及必需氨基酸以減少體內蛋白質的分解。
2.加強腎臟排氨
給予足量的液體及電解質,為補充熱量可加入葡萄糖及胰島素,靜脈輸入脂肪每天1g/kg。
3.靜脈輸入苯甲酸鈉和苯乙酸鈉
苯甲酸鈉能與內源性的甘氨酸結合形成馬尿酸,後者的腎臟清出率甚高,苯乙酸鈉與穀氨酸結合形成苯乙酸穀氨酸而易與從尿中排出。急救時可用苯甲酸鈉及苯乙酸鈉各加入葡萄糖,於2小時內靜脈輸入,以後每日給苯甲酸鈉和苯乙酸鈉。
4.鹽酸精氨酸
除因精氨酸酶缺陷所致的高氨血癥外,其餘的病例均可採用精氨酸治療。精氨酸既可促進氨的排出,同時補充體內必需氨基酸。新生兒首次發生高氨血癥而病因未明時,急救可給予精氨酸。繼發於有機酸血癥的高氨血癥,精氨酸無治療作用。苯甲酸、苯乙酸、精氨酸同時應用可取的最佳的療效,首次用藥後應持續靜點直至急性危重症好轉。
5.血液透析或腹膜透析
腹膜透析數小時後血氨水平可明顯下降,大多數經48小時透析血氨水平可恢復正常。
6.新黴素及乳果糖
為減少腸道細菌產氨,應儘早鼻飼或灌腸給予新黴素或乳果糖,患兒經急救措施神經危重症狀得以緩解,但可能還需數日神志才能完全恢復清醒。
7.飲食治療
限制蛋白質的攝入,每天供給蛋白質1~2g/kg。
8.補充肉鹼
以上治療中應補充肉鹼,因苯甲酸和苯乙酸都可引起體內肉鹼缺乏。
9.驚厥禁用丙戊酸
因該藥可誘發高氨血癥。