骨骼肌鬆弛藥

根據其作用方式和特點，可分為除極化型肌松藥和非除極化型肌松藥兩類。

（一）除極化型肌松藥

又稱為非競爭型肌松藥，其分子結構與ACh相似，能與運動終板膜上的N_M膽鹼受體結合，產生與ACh相似的效應使得神經肌肉接頭除極化。但與ACh不同，後者被膽鹼酯酶快速分解，除極化型肌松藥在突觸間隙保持高濃度，可與受體持續結合，從而對受體產生持續激動效應。除極化型肌松藥首先引起與煙鹼受體（nAChR）有關的鈉離子通道開放，後者導致肌肉的除極化，這將引起短暫的肌肉顫動肌束震顫。除極化型肌松藥與其受體的持續結合使得受體不能傳遞更多的神經衝動。隨着時間的進展，由於鈉離子通道關閉或被阻斷，持續的除極化轉變為穩定的復極化，從而產生除極化反轉，以致不再對其後到達的動作電位發生反應，神經肌肉的傳遞受阻，表現為骨骼肌鬆弛。

此類藥物的作用特點是：①抗膽鹼藥可加重本類藥物的肌松作用，故過量時不能用新斯的明解救；②最初可出現短暫而不協調的肌束顫動，與藥物對不同部位的骨骼肌除極化出現的先後不同有關；③連續用藥可產生快速耐受性；④治療量無神經節阻斷作用。目前臨牀這類藥以琥珀膽鹼最常用。

（二）非除極化型肌松藥

又稱競爭型肌松藥，能競爭性地與骨骼肌運動終板膜上的N_M膽鹼受體結合，但其本身無內在活性，因而不能激動受體產生除極化，卻能阻斷ACh與受體結合併產生除極化作用，使骨骼肌鬆弛。此類藥物在產生肌松之前無肌震顫現象，且其肌松作用可被抗膽鹼酯酶藥如新斯的明所拮抗。本類藥物多為天然生物鹼及其類似物，化學上屬於苄基異喹啉類，主要有阿曲庫銨、多庫銨和米庫銨等藥，類固醇銨類主要包括泮庫溴銨、哌庫銨、羅庫溴銨和維庫溴銨等藥。

正常情況下，神經衝動到達神經肌肉接頭時，在Ca介導下，引起乙酰膽鹼釋放，乙酰膽鹼與肌肉的特定受體結合後發生鈉-鉀流動或去極化。通過乙酰膽鹼的重新攝取和“真性”乙酰膽鹼酯酶局部降解的複合作用，實現肌肉復極化，從而迅速恢復肌肉重複收縮的功能。去極化型和非去極化型肌松藥均能夠在突觸間隙阻斷乙酰膽鹼受體，使之不能被激活，或和乙酰膽鹼受體發生競爭性結合而又不產生興奮作用，從而使骨骼肌鬆弛。

去極化型阻斷劑的化學立體結構和乙酰膽鹼相似，在神經肌肉接頭產生與乙酰膽鹼類似的去極化作用，但較持久，從而防止動作電位的擴散，導致終板對乙酰膽鹼的反應性降低，產生肌肉鬆弛。非去極化型阻斷劑引起肌肉鬆弛是通過被動佔領乙酰膽鹼受體結合點或鈉鉀離子通道，與乙酰膽鹼產生競爭結合作用的結果 ^[2]  。

肌松藥的不良反應，主要通過興奮或抑制周圍自主神經，或組胺釋放以及可能產生的血管活性物質導致血流動力學的顯著變化。去極化肌松藥如琥珀膽鹼在去極化時產生的高鉀血癥，均是引起心血管反應的常見原因。肌松藥或多或少地興奮或阻斷神經肌接頭以外的膽鹼能受體。如自主神經節的煙鹼樣受體、副交感神經節後纖維的毒蕈鹼樣受體，產生迷走阻滯作用。琥珀膽鹼興奮自主神經節，對其前已使用阿托品的病人可引起血壓升高和心動過速，反之則引起血壓下降和心動過緩，後者多見於兒童。非去極化肌松藥一般阻滯膽鹼能受體。在臨牀應用劑量範圍，氯筒箭毒鹼有交感神經節阻滯作用。泮庫溴銨與氟烷複合可致心律紊亂增加，如在其前應用了三環類抑鬱藥可引起心動過速和房室分離。

藥物監測。發生任何部分肌肉無力表現時，表明藥物佔領受體的比例已達75%～80%，產生完全肌肉鬆弛時，藥物佔領受體的比例為90%-95%。通常取得90%神經肌肉阻滯效果就能夠消除自主呼吸，即能夠滿足機械通氣治療的需要。但在相同劑量下，產生的肌松程度可有所不同。可採用神經肌肉阻斷監測儀4個成串刺激(TOF)法瞭解肌松程度。最近主張使用肌松藥的患者應每15-30min觀察TOF，若不出現肌肉顫搐就不必使用肌松藥。若採用靜脈滴注給藥，以保留2次肌肉顫搐為宜，並強調在任何時侯至少應保留1次顫搐，即90%神經肌肉阻滯。為誘發亞極量刺激反應通常應逐步增加刺激電流，存在神經病變或局部組織改變時，刺激電流應為100mA，時間0.2ms，但目前絕大多數監測儀的輸出功率僅為60-70mA，在使用這一檢查時應注意儀器的侷限性 ^[2]  。

（一）吸入全麻藥：吸入麻醉藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚和地氟醚與非去極化肌松藥合用時，非去極化肌松藥的用量減少，時效延長且存在量效關係。吸入麻醉藥增強非去極化肌松藥作用的順序是：最強為異氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱為氧化亞氮。吸入麻醉藥增強長時效非去極化肌松藥的作用（氟烷可減少肌松藥藥量1/3，安氟醚可減少1/2-1/3）。吸入麻醉藥對中時效非去極化肌松藥維庫溴銨和阿曲庫銨的增強作用較弱，僅減少肌松藥藥量的1/4，吸入麻醉藥對去極化肌松藥的相互作用較弱，異氟醚增強琥珀膽鹼的作用較氟烷強，安氟醚和異氟醚可促使琥珀膽鹼較早演變為Ⅱ相阻滯。

（二）局麻藥和抗心律失常藥：局麻藥能增強肌松藥作用，如普魯卡因增強氯筒箭毒鹼和琥珀膽鹼作用，利多卡因、布比卡因增強阿庫氯銨作用。用於抗心律失常的奎尼丁具有局麻藥作用，因此對非去極化肌松藥和去極化肌松藥有協同作用，能增強肌松藥的強度和時效。β-受體阻滯藥、鈣通道阻斷藥也均可增強非去極化肌松藥作用。

（三）抗生素許多抗生素能增強肌松藥作用，但其增強機制因藥而異。在氨基糖甙類抗生素中以新黴素和鏈黴素抑制神經肌肉傳導功能最強，慶大黴素、丁胺卡那黴素均可增強去極化與非去極化兩類肌松藥作用。其增強作用有接頭前和接頭後的雙重作用。多粘菌素對神經接頭作用最強，林可黴素和氯潔黴素增強非去極化肌松藥，而不增強去極化肌松藥，青黴素和先鋒黴素在臨牀劑量範圍無明顯增強肌松藥作用。

（四）抗驚厥藥和精神病藥已證明用苯妥英鈉治療的病人對泮庫溴銨、氯二甲箭毒和維庫溴銨等有拮抗，但對氯筒箭毒鹼及阿曲庫銨無拮抗。對用理治療的躁狂抑鬱病人，泮庫溴銨和琥珀膽鹼的阻滯增強，但理不增強氯筒箭毒和戈拉碘銨的作用。

（一）所有肌松藥均產生不同程度的呼吸抑制，用藥後必須嚴密觀察呼吸，加強呼吸管理。只有在保證充分給氧和有效的通氣量前提下（如氣管內插管）才可使用肌松藥。

（二）應根據病情（如肝腎功能）、手術種類和時間等選用適宜的肌松藥。避免用藥劑量過大，反覆多次給藥產生蓄積現象，使病人術終能及早恢復肌張力。肌松藥個體差異較大，為合理應用肌松藥，術中有必要應用肌松監測儀監測肌松程度。

（三）肌松藥是全麻輔助用藥，其本身沒有麻醉和鎮痛作用。在維持一定全麻深度的情況下才能使用肌松藥。

（四）兩類肌松藥配伍用時，臨牀上多先用短效的去極化肌松藥，後用長效非去極化肌松藥維持肌肉鬆弛。同時混合或次序顛倒應用可造成增強及延長神經肌肉阻滯。

（五）應用了肌松藥的病人，術畢必須嚴密觀察，待通氣量、各種保護性反射、肌張力恢復正常，已經甦醒，排除殘餘肌松作用才能拔管回病房。

（六）Ⅱ相阻滯不主張拮抗Ⅱ相阻滯。醫|學教育網蒐集整理主要靠維持人工通氣待其自然恢復，同時輸入新鮮全血或血漿，補充血漿膽鹼酯酶製劑，注意糾正電解質及酸鹼失衡。

（一）除極化型肌松藥-琥珀膽鹼succinylcholine

由琥珀酸和兩分子膽鹼組成，在鹼性溶液中容易破壞，如與硫噴妥鈉混合，活性很快下降。

【藥動學】此藥進入血液後，迅速被血液和肝臟中的假性膽鹼酯酶水解，產生琥珀單膽鹼和膽鹼，前者又被同一酶水解成膽鹼和琥珀酸，肌松作用消失。琥珀單膽鹼也具有肌松活性，但僅為琥珀膽鹼的1/50。由於代謝快速和體內分佈均勻，僅約10%-15%的給藥量到達神經肌肉接頭處。約2%以原形經腎排泄，其餘均以降解產物的形式隨尿排出。其能抑制假性膽鹼酯酶，故能加強和延長琥珀膽鹼的肌松作用。

【藥理作用】骨骼肌鬆弛作用快而短暫，易於控制。一次靜脈注射10-30mg後，20秒鐘即可見不協調的肌束顫動。1分鐘後即轉為鬆弛，2分鐘達高峯，5分鐘作用消失。肌松作用從頸部肌肉開始，逐漸波及肩胛、四肢和腹部，以頸部和四肢肌肉最明顯，面、舌、咽喉和咀嚼肌次之，對呼吸肌作用最弱，但對喉頭和氣管平滑肌作用較強。

【臨牀應用】本品的骨骼肌鬆弛作用快而短暫，靜脈注射給藥適用於氣管內插管、氣管鏡、食管鏡檢查等短時操作。也可靜脈給藥用作全麻的輔助藥，減少全麻藥用量，在較淺麻醉下骨骼肌完全鬆弛，可順利進行較長時間手術。該藥可引起強烈的窒息感，故對清醒患者禁用，可先用硫噴妥鈉進行靜脈麻醉以後，再給予琥珀膽鹼。另外該藥也可用於電休克治療中。由於該藥的個體差異大，故需按效應調節給藥速度，以獲得滿意的效果。

【不良反應】

1、窒息或呼吸暫停：本品過量易引起呼吸肌麻痹，遺傳性膽鹼酯酶缺乏或酶異常可以導致膈肌麻痹而出現呼吸暫停，故必須備有人工呼吸機。

2、肌束顫動：本品產生肌松作用前可致短暫肌束顫動，後者損傷肌梭，可致肌肉痠痛，一般3-5日可自愈。

3、血鉀升高：本品使骨骼肌細胞持久除極化時，從細胞內釋放出大量的K，以致血鉀升高。

4、發熱：當氟烷作為一種麻醉藥使用時，同時應用琥珀膽鹼，在常染色體異常的遺傳易感人羣偶爾可致惡性高熱。常為麻醉的主要死因之一。一旦發生，須採取緊急措施，給患者快速降温、給氧、糾正酸中毒、抗組胺藥物治療等，並同時給予丹曲林，阻滯肌肉細胞肌質網鈣離子的釋放，從而減少熱量生成並使肌肉鬆弛。

5、眼壓升高：該藥可以使眼外骨骼肌短暫收縮，引起眼壓升高，故禁用於青光眼、白內障晶狀體摘除術。

6、其他：此藥尚有增加腺體分泌，促進組胺釋放等作用。

【禁忌證】本藥可引起強烈的窒息感，因此對清醒患者禁用。可先用硫噴妥鈉麻醉後，再給該藥。因易致高鉀，故對血鉀較高者如燒傷、廣泛軟組織損傷、偏癱、腦血管意外、惡性腫瘤和腎功能不全患者慎用。本品能使眼外肌收縮，脈絡膜血管舒張，導致眼壓升高，青光眼和白內障晶體摘除患者禁用。有遺傳性膽鹼酯酶缺陷、嚴重肝功能不全、營養不良和電解質紊亂患者均慎用。

【藥物相互作用】本品在鹼性溶液中可分解，故不宜與硫噴妥鈉混合使用。凡可降低假性膽鹼酯活性的藥物都可使其作用增強，如膽鹼酯酶抑制劑，環磷酰胺、氮芥等抗腫瘤藥，普魯卡因等局麻藥。有的氨基糖苷類抗生素如卡那黴素及多黏菌素B也有肌肉鬆弛作用，與本品合用時，易致呼吸麻痹，應注意。

（二）非除極化型肌松藥-阿曲庫銨atracurium

本品為季銨酯類化合物，屬非去極化型肌松藥。

【藥動學】此藥不依賴腎臟排出，幾乎完全通過霍夫曼降解和血漿膽鹼酯酶酯水解代謝。絕大部分以代謝產物形式從尿或膽汁中排出。霍夫曼降解過程為單純的化學反應，不需肝，腎和酶參與，可在生理pH和温度下進行。本品與血漿蛋白組合率約為80%主要代謝物從尿液及膽汁中排泄，t_1/2約20分鐘。本品消除的兩種途徑皆不依賴於肝腎功能，故適用於肝腎功能不全者。

【藥理作用】作用與筒箭毒鹼相同，但起效快（1分鐘）、持續時間短（15分鐘）。治療劑量時不影響心、肝、腎功能。無蓄積性。大劑量時可促使組胺釋放屬於中效競爭性肌松藥。

【臨牀應用】用於各種手術時需肌松或控制呼吸情況。

【不良反應】大劑量快速靜脈注射，可引起低血壓和心動過速，以及支氣管痙攣。某些過敏體質的患者可能有組胺釋放，引起一過性皮膚潮紅。

【藥物相互作用】與吸入性麻醉劑同時使用可能增強其神經肌肉阻滯作用。與下列藥物合用時，本藥非去極化神經肌肉阻滯作用可能增強或作用期限可能延長。抗菌藥有氨基糖苷類、多黏菌素、四環素、林可黴索、克林黴素；抗心律不齊藥物有普萘洛爾、鈣通道阻滯劑、利多卡因、普魯卡因胺和奎尼丁；利尿藥有呋塞米、甘露醇、噻嗪類利尿劑和乙酰唑胺。可被膽鹼酯酶抑制藥，如新斯的明等拮抗。與阿托品合用則不會出現箭毒化反應。