骨與關節結核

以人型結核菌為主，近年國內外見有耐多藥以及嚴重耐多藥病例；另有非結核分枝桿菌感染病例，對一、二線藥廣泛耐藥，療效差甚至無效。結核菌由呼吸道、縱隔淋巴或頸部淋巴結核等初染原發病灶，經淋巴、血行播散到全身，特別是網狀內皮系統包括骨與關節。

骨關節結核一般多為單發病灶。起病多較緩慢，患者可有倦怠、食慾減退、午後低熱、盜汗和體重減輕等。但少數患者可無全身症狀。一般來説，每次病變惡化都具有急性特徵，如當骨骼或滑膜結核穿入關節腔，椎旁膿腫穿入胸腔或肺，甚至寒性膿腫擴展至新的肌肉間隙時，臨牀表現急性發作，突然發熱38.5℃～39℃，易與其他急性感染相混淆。局部症狀分述如下：患病關節功能障礙比局部疼痛出現更早。肘、腕、膝、踝以及手足等處病變，位置表淺腫脹容易發現。位置深，早期局部腫脹或膿腫不易發現。初期局部疼痛多不明顯，病變發展可刺激鄰近的神經，如胸椎結核沿肋間神經出現放射痛。為了減輕患部疼痛，患病關節被迫處於特殊位置，如膝、肘關節呈半屈曲位；髖關節早期取外展和外旋位，晚期呈屈曲內收位；踝關節處下垂位。當病變轉變為全關節結核，關節活動進一步受限而出現固定性畸形，在脊椎結核則出現後突畸形。

患者常有輕度貧血，多發病灶或合併繼發感染者，貧血加重，白細胞計數增加。

一般5歲以下兒童未接種過卡介苗，如結核菌素試驗陽性且有症狀或體徵者，可認為目前有活動性結核病，應給予治療；結核菌素試驗陽性雖無症狀或體徵者，可給預防性化療。

骨關節病灶中結核菌量比開放性空洞肺結核少，採用改良羅氏培養基培養結核菌需4～8周，快速的Bactec培養系統3～4周可有結果。一般培養陽性率為50%。

有人推薦最好在滑膜上採取肉芽組織，於X線片顯示囊樣病變的骨骼處取材。結核菌素培養和病理學檢查應同時進行，以提高其確診率。

對困難病例，應根據病史、體徵、影像學檢查、結核菌素培養和病理組織學檢查等資料來確診。

結核病化療用藥應按照：早期、規律、全程、適量和聯用的原則。1972年起以異煙肼和利福平為主組成短程化療，療程縮短至6～9個月。

（1）標準化療關於單用藥物或用藥同時並施行病灶清除術治療脊椎結核，其化療方案採用異煙肼和對氨柳酸鈉，前三個月加用鏈黴素，治癒率高。

（2）短程化療適用於初治的病例。方案採用異煙肼和利福平兩種或兩種以上殺菌藥聯用，將化療的全程分為強化和鞏固兩個階段。

包括局部制動、膿腫和竇道處理和手術治療等。

（1）局部制動 患者有低熱、盜汗等全身中毒症狀，腰背、髖、膝或踝關節疼痛。關節局部採用石膏繃帶和牽引等制動方法，矯正畸形或脱位，置關節於功能位置，以緩解患處疼痛和減輕負擔，有利於組織修復。

（2）寒性膿腫和竇道的處理 體表有較大的寒性膿腫和關節大量積液可穿刺抽液，減輕局部脹痛，緩解全身中毒症狀，必要時可重複進行。

（3）局部注藥 適用於病程長的患者，使局部藥物濃度增高，以殺滅結核菌。常用異煙肼或鏈黴素。

在系統抗結核藥治療的基礎上，外科手術是有效的措施。