食管良性腫瘤

食管平滑肌瘤多見於中年男性。平滑肌瘤多位於食管下段和中段，絕大多數為單發性。起源於食管壁肌層，向食管腔內外緩慢生長，粘膜仍保持完整，因而不引致嘔血。腫瘤呈圓形、橢圓形或馬蹄形，有完整的包膜，質堅韌，切面呈灰白色，有旋渦狀結構瘤塊，直徑2～5cm，但有時間可達10cm上，包繞長段食管。

幾種常見的食管良性腫瘤：

1.食管平滑肌瘤。最常見的食管良性腫瘤，佔食管良性腫瘤的50%～60%，發生在食管下段多見。

2.食管乳頭狀瘤。臨牀上並不多見，約佔食管良性腫瘤的3.2%，診斷需內鏡及病理證實。

3.血管瘤。罕見，常發生於食管中段。按組織結構分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤和混合型血管瘤。臨牀上多無症狀，偶爾有間歇性出血，少數可出現致命性大出血。

4.食管息肉。在食管良性腫瘤中僅次於平滑肌瘤，常以其組成的主要組織而分別命名。

5.食管囊腫。是由於食管慢性炎症黏膜下腺體管狹窄，分泌物瀦留形成。多單發，以中、下段多見。

6.脂肪瘤。可發生在消化道的任何部位，但食管脂肪瘤罕見。

1.食管平滑肌瘤。臨牀上多無特異性症狀，常在胃鏡檢查時偶爾發現，表現為黏膜下腫物。一般不會發生惡變，但少數屬於胃腸道間質瘤，具有惡變潛能，需要通過免疫組化染色確診。在X線鋇餐檢查常顯示，邊緣光滑的圓形或橢圓形充盈缺損，有時可見鋇劑呈現“瀑布徵”或“塗抹徵”。內鏡下觀察通常黏膜完整，腫物呈圓形，偶見中心有臍窩或潰瘍形成，活檢鉗觸之質實。EUS診斷平滑肌瘤最準確，顯示腫瘤起源於食管壁的第4層(平滑肌層)，偶見起源於第2層(黏膜肌層)，呈低迴聲，質地均勻，邊緣鋭利。

2.血管瘤。內鏡下觀察，局部黏膜隆起呈結節或分葉狀，黏膜下見紫藍色包塊，有時如蚯蚓樣屈曲，與靜脈曲張不易鑑別，禁忌活檢，以免引起大出血。EUS顯示為起源於黏膜下層的無回聲結構，邊界清晰，與食管囊腫的鑑別可應用彩色多普勒進行，前者CT增強掃描呈明顯強化。

3.食管息肉。常起源於食管黏膜下層，向腔內生長，可有很長的蒂，多發生在食管上段，大多數無症狀，但也有腫瘤反流至口咽致梗咽及窒息，或腫瘤大者有吞嚥困難。吞鋇和內鏡檢查可明確診斷，MRI檢查有助於確定腫瘤的起源和制定手術方案。

4.食管囊腫。臨牀上多無症狀，較大者，可有吞嚥梗阻症狀。部分系先天發育異常，多在嬰兒期出現症狀，主要以呼吸道症狀為主，少數患者在成年後出現症狀，多以食管受壓為主。因囊腫內層黏膜多為胃黏膜，且具有分泌胃酸功能，可引起囊壁潰瘍、穿孔、嘔血，如侵蝕支氣管可引起咯血、肺部感染和呼吸困難等症狀。

X線檢查可顯示後縱隔腫塊將食管、氣管壓迫移位，吞鋇時見鋇劑分流。內鏡下常表現為黏膜下病變特點;EUS顯示為圓形或橢圓形無回聲病變，多位於黏膜下層，多數形態規則，囊壁光滑，邊界清晰，內透聲清，其後方回聲增強，不侵及管壁結構。與食管平滑肌瘤鑑別要點在於內部和包膜區回聲的強弱。

5.脂肪瘤。內鏡下呈黃色，表面光滑，被覆正常黏膜，偶有中心見潰瘍者，活檢鉗觸之有壓跡或有“彈性感”。EUS顯示均勻的高回聲病灶，邊緣光滑，起源於食管壁的第3層，偶見起源於外膜。

1.影像學檢查。X線食管鋇餐造影檢查對食管良性腫瘤的診斷有一定幫助，主要表現為腔內規則或不規則的充盈缺損，鋇劑通過病變處多無明顯梗阻，鄰近及對側管壁柔軟，蠕動正常，黏膜紋無中斷破壞。

2.內鏡檢查。內鏡檢查可以明確腫瘤的部位、大小、形狀和數目，是診斷食管良性腫瘤必要的檢查。腔內腫瘤：常突入食管腔內，呈圓形或橢圓形，直徑多小於4cm，黏膜光滑，色澤正常，亦可伴糜爛及潰瘍;壁間腫物呈半球狀或球形隆起，基底部寬大，相對較固定，表面光滑，色澤與周圍黏膜相似，當橋形皺襞形成，由腫塊向正常黏膜延伸。

3.超聲內鏡檢查。食管內超聲(EUS)可清晰顯示食管壁的5層結構，根據腫瘤與管壁層次及其回聲特徵可提供組織起源的線索，準確測量瘤體大小和生長方式，並結合回聲水平的高低判斷腫瘤的性質;且能觀察到食管周圍、後縱膈淋巴結，故對黏膜下(即壁間型)腫物的診斷及鑑別診斷具有重要的意義，現如今已成為診斷食管良性腫物最可靠手段之一。

良性腫瘤多表現為邊界清楚、均勻一致的低迴聲、無回聲或高回聲佔位病變，常位於黏膜下層或固有肌層。如在固有肌(第四層)的低迴聲平滑肌瘤、在黏膜下層(第三層)無回聲的囊腫及高回聲的脂肪瘤等，若超聲圖表現為腫塊邊界不清、管壁破壞，則提示為惡性病變的可能，其中黏膜下惡性病變以惡性間質瘤多見。

4.組織活檢。腔內腫瘤，組織病理學檢查對診斷意義重大，但考慮黏膜下腫物(壁間型)的活檢應慎重，因病變表面覆蓋正常黏膜，即使深鑿活檢也不易發現病變。因此現如今多主張行內鏡下摘除全瘤活檢或剝離切除後活檢以確定病變性質;對於懷疑血管瘤病變應禁忌咬取活檢。

五、治療原則

食管良性腫瘤應根據病變的類型與大小選擇手術切除或內鏡下直視摘除術。若腫瘤體積較小，無明顯臨牀症狀，或患者一般情況較差，可以考慮暫不治療。

1.外科手術治療。外科切除術主要適用於固有層起源的腫物，或黏膜下腫瘤可疑惡性者。血管瘤因有惡變可能，一旦發現以手術切除或放射治療為宜。手術和徑路應根據腫瘤的大小及部位、是否累及與周圍組織的關係而定。常用黏膜下肌瘤摘除加肌層修補術，病變較大或惡性病灶則需行食管胃部分切除和食管重建術。近來電視胸腔鏡下微創治療前景看好

2.內鏡摘除術。對於有蒂的食管良性腫瘤可在內鏡直視下通過高頻電凝圈套摘除。若病變較大可通過分段切割將其摘除;因食管乳頭狀瘤普遍認為是癌前病變，對病變較小者也應活檢摘除或氬氣凝固灼除;對於黏膜肌層起源的平滑肌瘤或其他良性腫瘤，若病變明顯隆起者可採用高頻電凝圈套切除，多數情況採用黏膜剝離切除。