食物過敏

西方國家過敏性休克的發病率正迅速升高。北美、歐洲和澳大利亞的調查證實，過敏性休克的發生率約為0.05%～2%。美國2002～2003年對普通人羣的流行病學調查發現，過敏性休克已經影響到1.21%美國人的生活，有1100萬人曾和危及生命的過敏性休克“過招”。目前，食物過敏在西方國家兒童中的發病率為2%～8%，成人是1%～2%。在美國，花生等堅果是致死性過敏性休克的主要“元兇”。我國目前還沒有相關統計數據，但臨牀上發現，食物過敏的病例越來越多。

患者在不明確過敏原的情況下常“無來由”地起皮疹、渾身腫、喉頭髮緊，甚至暈厥。

患者食入過敏原後感覺嘴麻、嗓子癢，這是最輕的表現；重症者會渾身起皮疹、皮膚腫脹；最嚴重的可引起過敏性休克、急性哮喘、喉頭水腫等能置人於死地的反應。

目前的試驗方法有兩種，一種是點刺試驗，就是把可疑的過敏原取微量扎到患者皮下，看皮膚的反應；另一種是抽血化驗，進行特定抗體檢測。但是，前者是有風險的。有的人即使接觸極微量的過敏原都會產生劇烈的反應，因此施行要慎重。

診斷食物過敏，病史描述和試驗結果同等重要，患者必須把每次犯病時的環境、情景、就診情況等一一描述，醫生才能鎖定數量有限的可疑食物，有的放矢地做進一步檢查。結合檢查結果做出診斷。

食物過敏的診斷首先需進行臨牀評估，根據病史和臨牀表現結合實驗室檢查明確診斷。成年患者中嚴重的食物過敏，一般容易發現原因。當過敏原不明時，或對於多數兒童患者而言，診斷可能比較困難。IgE介導的過敏反應比較容易觀察到食物和症狀之間的關係，臨牀懷疑某種食物過敏後可採用皮膚試驗或血清過敏原特異性IgE測定來評估食物與症狀間的相互關係。非IgE介導的食物過敏症狀與飲食之間的時間關係有時比較難確定。以下試驗和方法可用於食物過敏的診斷。 ^[1] 

（一）非特異性試驗

對診斷具有提示和參考價值。

1.IgE：血清總IgE水平升高。

2.外周血嗜酸性粒細胞比例和絕對計數增高：白細胞總數可正常。當嗜酸性粒細胞佔白細胞總數的5%～15%時，提示過敏反應；佔16%～40%時，提示存在過敏反應或其他情況（如藥物超敏反應、腫瘤、自身免疫性疾病、寄生蟲感染）。

3.分泌物嗜酸性粒細胞檢查：眼結膜或鼻黏膜的分泌物（鼻拭子檢查）、痰液中存在嗜酸性粒細胞。 ^[1] 

主要指確定過敏原的種類。須注意的是，過敏原檢測（皮膚試驗、血清特異性IgE）的陽性結果必須結合臨牀表現才能確定引起過敏的過敏原種類。

1.皮膚試驗

皮膚試驗對診斷吸入物過敏，如過敏性鼻炎和結膜炎有較高的陽性預測值；對食物過敏的陰性預測值高。有兩種皮試方法：皮膚點刺或皮內試驗。點刺試驗可檢測大多數過敏原。皮內試驗更敏感，但是特異性不高，可用於評估點刺試驗陰性或可疑陽性的患兒對過敏原的敏感性，嬰兒不適用。

每次皮膚試驗均應設陰性對照（單獨稀釋液）和陽性對照（組胺，點刺試驗為10mg/ml，皮內試驗1∶1000稀釋）。假陽性見於皮膚劃痕徵陽性者，風團和紅斑由擦拭或搔刮皮膚引起。假陰性見於過敏原提取液保存不當、過期或使用藥物（如抗組胺藥）。

機體曾經對某種過敏原發生過嚴重過敏反應者（全身過敏反應、嚴重哮喘發作）應禁忌使用此種過敏原進行皮膚點刺試驗。過敏反應的急性期也應避免進行皮膚試驗。皮膚點刺試驗無年齡限制。過敏原點-點刺（prick to prick）試驗主要用於對新鮮蔬菜或水果及少見物質過敏患者（如口過敏症）。

2.血清過敏原特異性IgE（sIgE）測定

過敏原sIgE的濃度高低有利於幫助判斷過敏原種類與臨牀表現之間的關係，當過敏原濃度較高時發生臨牀症狀和體徵的可能性增高。由於食物過敏可能為T細胞、嗜酸性粒細胞介導的免疫反應，因此，食物過敏原sIgE檢測陰性也不能排除過敏的可能，尤其是胃腸道相關的食物過敏症。

3.斑貼試驗

用於存在遲髮型過敏反應的患者，皮膚試驗及血清特異性IgE檢測不能確定過敏原者可採用，但診斷價值還需進一步研究證實。 ^[1] 

食物過敏者無論是否檢測到相應的過敏原都可使用。主要是通過短期迴避日常食用的可疑食物，觀察臨牀症狀和體徵變化幫助明確過敏原的種類。一般每次嚴格迴避一種食物2周，如果考慮是非IgE介導的過敏反應最少4周（包括複合成品食品中含有相關食物成分）。觀察臨牀症狀和體徵的改善情況。如臨牀表現明顯改善，提示過敏可能與此種食物有關。進一步再添加此種食物，如臨牀表現加重，證實上述食物的過敏原性質（後者屬於激發試驗）。此程序可逐一篩選可疑食物。 ^[1] 

在懷疑有食物過敏或進行迴避試驗時應記食物日記。食物日記是對病史的補充。在一段特定的時間裏詳細地記錄患者每天所吃的食物（包括只放在嘴裏的東西），並詳細記錄患者出現的症狀和時間。有時會從日記中發現食物與症狀的因果關係，發現一些隱藏的食物過敏原。 ^[1] 

（五）雙盲、安慰劑對照食物激發試驗

因大部分食物過敏可以通過上述方法診斷，雖然是食物過敏診斷的金標準，但由於存在一定的嚴重過敏反應的風險性及程序複雜、要求嚴格，一般只應用於少數條件完備的過敏診斷中心。 ^{[1]  [2]} 

食物過敏目前無法進行脱敏治療。查過敏原的目的首先是讓患者瞭解自己應該避開哪些食物，這是防止過敏性休克的最主要方法。另外，目前發現，花粉和水果過敏有交叉現象，比如對樺樹花粉過敏的人可能對蘋果等過敏，對蒿草過敏的人有可能對桃子或其他水果過敏。找到一個過敏原，可以幫助患者避開相關的危險。此外，食物過敏原之間也會存在交叉過敏現象，比如對食物甲過敏的人一段時間後又會對食物乙過敏。有些食物過敏一段時間後能好轉。因此，不但確診時要查過敏原，確診後每1～2年還要複查，以此瞭解過敏原有沒有變化，從而更好地迴避風險。

食物過敏的治療主要依賴於迴避過敏食物。

1.存在持續和（或）嚴重過敏症狀者　完全迴避含有過敏原的食物。如發生過全身嚴重過敏反應（如過敏性休克）、血管性水腫等危及生命表現者應嚴格迴避任何含有過敏原的食物。一些患者甚至需要終身迴避過敏食物。

2.輕症過敏（主要指輕症特應性皮炎）　也應迴避過敏食物，但一些患者可能自發症狀改善或消失，因此經過一段時間可能對過敏食物耐受。在嬰幼兒這種情況尤其常見。

3.除了迴避過敏食物，也應注意膳食的營養均衡，尤其是對多種食物過敏的患者應定期進行營養評價，避免因食物迴避造成的營養不良和失衡。 ^[1] 

1.抗組胺藥物

通過與組胺競爭H₁受體，從而阻斷組胺引起的一系列症狀而達到治療目的。第一代H₁受體拮抗劑常用：苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）、賽庚啶、去氯羥嗪、酮替芬、多慮平等。可有效治療急性症狀，但有抗膽鹼能樣作用、嗜睡。第二代H₁受體拮抗劑常用：特非那定、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定、咪唑斯汀、地氯雷他定。可選擇性地阻斷外周H₁受體，親脂性小，分子量大，不易透過血腦屏障，無中樞抑制作用，較少引起嗜睡；無抗膽鹼能活性。部分藥物會引起心臟毒性（特非那定/阿斯咪唑/咪唑斯汀），嗜睡、運動及認知能力下降、酒精疊加作用（西替利嗪），以及與食物/藥物相互作用（特非那定）。

臨牀上應儘量避免多種抗組胺藥物的聯合使用，應注意當組胺藥物效果不佳時可能存在的非IgE介導的過敏反應存在。

2.肥大細胞穩定劑

代表藥物是色甘酸鈉和奈多羅米，它們能阻斷肥大細胞釋放介質，主要用於其他藥物（如組胺、局部用皮質激素）無效或不耐受時。主要是呼吸道和眼過敏症局部用藥。

3.白三烯受體拮抗劑

主要用於1歲以上兒童和成人，嬰兒期的用藥研究較少。少數國家和地區也用於大於6月齡嬰兒。對於大於6月齡嬰兒出現呼吸道過敏症者，根據臨牀表現可酌情短期使用。

4.激素類藥物

對嚴重特應性皮炎、嚴重喘息發作、血管性水腫及全身過敏反應患者可短期使用全身糖皮質激素。減輕非IgE介導的食物過敏的免疫炎症反應的藥物主要為糖皮質激素。

5.特應性皮炎治療

（1）局部皮膚保濕，低於37℃温水沐浴15分鐘以內，立即使用保濕乳或霜，可以減少皮膚瘙癢，緩解皮膚乾燥。

（2）局部糖皮質激素：長期維持治療宜選用弱效激素製劑，中強效激素適合短期使用。含鹵素的激素製劑不宜用於面部、眼瞼、生殖器、間擦部位以及小嬰兒。超強效激素僅限短期（1～2周）使用，且避免用於面部及皮膚褶皺處。

（3）鈣調磷酸酶抑制劑，常用的有他克莫司，可用於2歲以上兒童頑固性濕疹，有效減輕瘙癢症狀，減少激素的使用。

（4）其他治療：口服抗組胺藥物可減輕部分病人瘙癢症狀，不建議抗組胺藥局部外用。嚴重病例可使用光療或全身使用免疫抑制劑。可適當補充維生素D，尤其是小嬰兒。

6.1∶1000腎上腺素的應用

IgE介導的食物過敏引起休克和嚴重血管性水腫時，應第一時間給予腎上腺素肌內或皮下注射，可減少嚴重過敏的死亡。兒童劑量：0.01mg/kg，最大劑量0.5mg。 ^{[1]  [2]}