頸部創傷

根據解剖部位分類將頸部分為3個區域：(1)Ⅰ區從鎖骨、胸部出口到環狀軟骨，有氣管、大血管、食管、胸導管、上縱隔和肺尖；(2)Ⅱ區從環狀軟骨到下頜角，包括頸動脈、椎動脈、頸靜脈、食管、咽喉、氣管等；(3)Ⅲ區從下頜角到顱底，包括頸動脈、頸靜脈和椎動脈的顱外部分。此分區方法被廣泛接受。損傷部位決定了高度懷疑損傷的結構，有助於決定診斷和治療的策略。Ⅱ區穿透傷如果出現進行性血腫、巨大或擴展性血腫、喘鳴、現場大量失血、偏癱或廣泛皮下氣腫，應立即手術探查。Ⅰ區和Ⅲ區的損傷手術處理難度大，故對生命體徵穩定的患者，應爭取採用輔助檢查明確診斷，制定周全的治療方案。

根據致傷機制分類根據致傷機制分為鈍性傷和穿透傷兩類：(1)鈍性傷，多見於強大鈍性暴力直接撞擊頸部，除引起肌肉及血管損傷外，還可發生喉、氣管、咽、食管損傷。可見於肩部被安全帶固定時的交通事故，或摩托車等駕乘人員直接被線狀物撞擊頸部時；或繼發於過度伸展、俯曲或旋轉時的損傷，此時常常缺乏明顯的體表損傷；也見於上吊或絞刑時的壓迫致傷，常導致繼發性中樞神經系統缺氧。與頭、胸、腹等身體其他部位相比較，除頸椎損傷外，明顯的頸部鈍性傷較為少見。一旦發生常為毀損傷，導致高的死亡率和併發症率。(2)穿透傷，常為火器或鋭器致傷，發生率佔總數1%左右。不恰當的評估和處理所致的漏診可導致包括嚴重後果，甚至死亡，有陽性發現的穩定患者應該行進一步的檢查和處理。

螺旋CT掃描檢查對頸椎骨折，尤其是顱頸交界處、下部頸椎以及頸胸椎交界處的骨折比X線平片有高得多的靈敏度。

螺旋CT，由於掃描速度較快，可以縮短檢查時間，並能克服因病情危重而不能配合所造成的運動偽影；螺旋CT為體積掃描，可以進行薄層重建，能克服部分容積效應，並能進行任意平面及三維影像重建，更好地顯示頸椎有無骨折、脱位，能觀察頸椎外傷後橫突孔有無受壓變小，間接推測椎動脈受累的情況。此外，還能觀察椎管內的情況，如有無椎間盤突出、脊髓挫裂傷、出血，椎管內有無骨折片，椎管、側隱窩有無狹窄等。這些對外科手術方案的制定都是很有幫助的。

所有創傷患者都應首先進行氣道、呼吸和循環功能等全身評估。頸部創傷患者在轉運離開現場，去除頸部前方衣物、給予足夠固定的同時進行全面檢查。存在擴展性血腫或活動性出血的患者應到手術室緊急手術。對於血流動力學穩定的患者，需要進行進一步的評估。對於所有鈍性損傷患者，頸椎應固定至放射學及臨牀除外頸椎骨折。頸部穿透傷患者一旦完成快速的初期評估和確定氣道安全，就應探查頸部。

放射線評估包括頸椎、胸部的X線片、CT、動脈造影和食管造影等檢查。平片見氣管前軟組織影厚度＞5mm提示頸椎骨折，皮下氣腫或咽後積氣提示咽喉或食管損傷；對於血流動力學穩定患者，增強CT掃描是首選，CT可診斷氣胸、皮下氣腫、縱隔積氣、心包積氣等；動脈造影仍然是確診鈍性頸動脈或椎動脈損傷的金標準方法，但屬有創檢查。如果時間允許，I區和III區損傷應行血管造影以明確損傷診斷和計劃手術入路，清晰的動脈影像能顯示無名動脈、頸動脈、鎖骨下和椎動脈等4條血管，在顱腦CT正常患者存在神經功能障礙時可發現血管閉塞等損傷表現。MRA和CTA在頭頸部血管損傷診斷中的作用還未確定。病情穩定，懷疑食管損傷時可行食管造影。

任何頸部穿透傷患者早期最主要的關注點均是氣道控制，對於多數患者經口插管是常規選擇，懷疑環狀軟骨或氣管損傷時則應行氣管切開。

沒有累及頸闊肌的患者常常不存在明顯的損傷，可行簡單的局部傷口處理；出血、擴展性血腫、喘鳴等通常需要外科干預，合併氣胸應行胸腔穿刺減壓，然後閉式引流。

頸部血管損傷常因嚴重出血而致命，頸靜脈傷尚有發生空氣栓塞的可能。按照頸部損傷的解剖分區，以及致傷機制是穿透傷或鈍性傷，採取不同的治療策略和技術。對於頸部血管穿透傷應用手指壓迫控制活動性出血直至皮膚準備完成和實現直接的血管控制。禁忌直接探查傷口或試圖取除異物，以免導致血栓脱落，避免引起不可控制的出血或栓塞。禁用環形繃帶圍繞頸部包紮。應立即將傷員後送。如果有頸部巨大血腫時，應早期氣管插管，並迅速輸血補液、吸氧和進行手術準備。