頭頸外科學

頭頸外科是耳鼻咽喉科學的一門延伸學科,是為適應頭頸部與耳鼻咽喉科相關惡性腫瘤的臨牀診治與科研的需要而逐步發展起來的。日益強調綜合治療的概念,以使得患者的生存率和生存質量大為改善。

一、鼻科學隨着電子學和光學等高科技含量學科的迅速發展,鼻科學領域取得了諸多突破性進展,其中以慢性鼻竇炎、鼻息肉為主要治療對象的現代鼻內鏡外科技術最為引人注目。鼻內鏡外科技術或稱之為內鏡鼻竇外科是指在鼻內鏡直視觀察下,清除病灶,改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流通道並儘可能保留鼻腔、鼻竇的基本結構,達到治癒目的的外科技術。隨着鼻內鏡鼻竇外科基礎及臨牀研究的不斷深入,鼻內鏡外科技術應用領域也在不斷擴大,除最基本的內鏡下鼻腔、鼻竇手術外已延伸到耳鼻咽喉頭頸外科的各個分支學科以及眼科、顱底外科等。

鼻內鏡外科技術的延伸體現了鼻內鏡外科技術的自身優勢,即在精確、徹底清除病變的前提下,最大限度地保留了器官的結構和功能,反映了未來微創外科技術的發展方向。應用鼻內鏡外科技術開展了多項新的手術:(1)內鏡下鼻眼相關外科和顱底外科手術:如淚囊鼻腔造孔術、眶減壓術、鼻內視神經管減壓術、經篩竇紙板進路眶內異物取出術、經篩頂前顱底進路顱內槍彈異物取出術、小範圍複發性腦膜瘤切除術、腦脊液鼻漏修補術、經蝶竇垂體瘤切除術、巨大側顱底囊腫開放術、經蝶竇海綿竇動靜脈瘻修補術等。(2)內鏡頭頸腫瘤手術:良性腫瘤主要是鼻咽血管纖維瘤和鼻竇骨化纖維瘤等;對於鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤,可在鼻內鏡引導下進行探查手術,明確診斷,範圍侷限的惡性腫瘤,可在內鏡下切除。以上從手術例數、病變的複雜程度以及併發症的發生率來看,都已接近世界領先水平

二、耳科學隨着學科的發展,最先採用顯微鏡的耳科也發展成了現代耳顯微外科、耳神經外科及顱底外科。1.耳顯微外科:在慢性化膿性中耳炎的治療中,強調各種改良乳突根治術應在清除病變的同時,注意保存聽力,同時施行傳音機構重建術—鼓室成型術,以形成閉合的含氣中耳、提供圓窗聲保護及重建聽骨、恢復鼓膜至前庭窗的聲壓轉換功能。在聽骨重建方面,材料多采用自體聽骨或羥基磷灰石部分聽骨鏈贗復物或全聽骨鏈贗復物。鐙骨外科主要是耳硬化症的鐙骨手術,其次是鼓室硬化症、膽脂瘤、Mondini綜合徵、先天性中耳或聽骨畸形涉及鐙骨的有關手術。國內已開展了鐙骨足板小窗技術,不僅有利於聽力恢復,而且可明顯減少術中、術後的眩暈反應。內鏡耳科手術的應用越來越廣泛,如中耳探查術,慢性耳病手術,二期乳突根治術,聽神經瘤手術和前庭神經切斷術等。

2.耳神經外科:伴隨着耳電生理診斷學和影像學的發展,耳神經外科學手術範圍更廣泛並已涉及顱底、側顱底,技術難度更大,重視功能性。耳神經外科主要包括眩暈手術、聽神經瘤手術、面神經手術、顳骨外科以及人工聽覺植入術技術等。人工聽覺植入技術可謂耳神經外科領域內最有魅力的研究課題。主要包括人工耳蝸、聽覺腦幹植入及人工中耳植入。人工耳蝸是唯一能使全聾患者恢復聽覺的醫學裝置,由耳蝸內植入部分、言語處理器、方向性麥克風及傳送器組成。植入耳蝸內的數個電極分別刺激不同部位的聽覺神經末梢,象彈鋼琴一樣彈出高低不同的音調,從而分辨不同頻率的聲音,達到改善聽力和提高言語分辨能力的目的。人工耳蝸已從早期只能幫助患者唇讀的單通道電子裝置發展到能使半數患者打電話的現代多通道電子裝置,最先進的人工電子耳蝸是澳大利亞22導人工電子耳蝸。世界上已有兩萬多耳聾患者裝有不同類型的人工耳蝸植入裝置,我國已開展此類手術1300餘例,其中首都醫科大學附屬北京同仁醫院開展350餘例,並建立了術後康復訓練網絡,效果令人滿意,絕大部分患者術後能聽懂正常人的談話,進行正常的社會交往。存在的問題是,人工耳蝸價格昂貴。因此,同科研單位及企業界結合,發展我國自主的人工耳蝸工業已勢在必行。

3.顱底微創外科技術的開展:顱底外科是上世紀90年代形成的一門新興邊緣科學,涉及耳鼻咽喉科學、神經外科學、頜面外科學、腫瘤外科學等。鑑於顱底區域結構複雜、功能重要、位置深在,以往被視為手術禁區。隨着影像技術及醫療設備等相關領域的發展,顱底外科的工作得以開展。為達到根治病變、保留功能的目的,將微創技術應用在顱底外科勢在必行,逐漸成熟並得以應用的技術包括:神經導航系統、內窺鏡系統及激光系統等。已利用上述技術治療顱底腫瘤,包括垂體瘤、顱神經病變等,橋小腦腳手術、顳骨巖尖部病變的處理等取得良好效果

三、咽喉科學阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵(OSAHS)是指睡眠過程中由於呼吸淺慢或暫停導致睡眠時反覆發作的低氧,高碳酸血癥甚至酸血癥,是導致全身多臟器疾患的主要危險因素。隨着生活水平的提高,本病也逐漸引起國內外學者的重視。國外OSAHS的發病率為2%～4%,我國尚無準確的流行病學統計資料,據初步統計分析,發病率在5%～7%左右。OSAHS的診斷包括患者的臨牀表現及計算機輔助多導睡眠呼吸檢測(PSG);纖維鼻咽喉鏡檢查,頭顱X線測量,CT、MRI檢查及頭顱定位照相影像測量可對OSAHS的阻塞部位進行定位檢查。其中7小時以上PSG監測是OSAHS的確診性檢查.

OSAHS做為源頭疾病,引起多系統多器官的漸進性損害已是不爭的事實,因此應建立真正意義上的多學科綜合診治體系。外科治療應注重結構、功能與症狀三者間關係。OSAHS的發生與上氣道機械性阻塞(解剖因素)有着密切相關性,其中包括鼻、咽喉、頜面等多維阻塞。經過多導睡眠監測對患者進行系統客觀評估後,用外科技術解除上氣道機械性阻塞成為治療OSAHS的流行方式。

解除上氣道機械性阻塞應屬於一種矯形外科技術,治療中應該充分考慮保護解剖結構與維持生理功能及消除症狀三者之間關係。懸雍垂齶咽成形術(UPPP)用於治療OSAHS以來,經多種改良,同仁醫院自1998年對傳統的UPPP手術方法進行改進,提出術中解剖齶帆間隙保留懸雍垂及切除扁桃體成型口咽腔的概念已治療患者千餘例,收到滿意效果。2002年4月上旬在杭州召開的全國鼾症會議正式起草了“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵”的診療指南,作為本學科領域全國性的指導性文獻,將奠定國內OSAHS領域的發展基礎。隨着社會交流的增加,各類交流障礙成為咽喉科學研究的重點之一,隨着嗓音外科及嗓音顯微外科的開展,對發聲功能保留的臨牀及基礎領域的研究也不斷拓。

1:外科手術是治療頭頸部腫瘤最常用的根治手段之一,要求在徹底切除腫瘤的基礎上,儘可能保留器官的基本功能,在提高患者生存率的同時提高生存質量。近年來隨着整復外科技術的發展及微創外科概念的提出,人們對頭頸外科的觀念也在不斷的更新。(1)喉癌前病變及早期聲帶癌的治療:各種類型激光器在臨牀的應用,使得頭頸外科進一步向微創領域發展,藉助顯微技術應用激光治療早期喉癌不僅能達到根治的目的,且能最大限度的保留喉的生理功能。對於喉的癌前病變,如聲帶白斑、乳頭狀瘤等,激光治療更顯示出其特有的優勢,可起到早期干預治療切斷惡性腫瘤發展途徑的作用。激光治療喉癌具有損傷小、無需頸部切口和氣管切開、出血少、術野清晰、準確率高、時間短、痛苦小、功能保全好等優點,尤以保留髮音更受患者的歡迎。首都醫科大學附屬北京同仁醫院自1992年開始應用激光治療喉癌,到已完成500餘例,5年治癒率在90%以上。(2)頸清掃術的不斷改良體現了微創技術的應用:針對各部轉移癌,在根治性頸清掃術的基礎上,提出各類分區性或侷限性頸清掃術,在根治腫瘤的同時減少不必要的手術創傷,有效地保留了外觀及功能,提高了生存質量。對晚期頭頸部腫瘤的外科治療是朝着徹底切除腫瘤、重建器官功能方向發展的。頭頸部缺損修復常用的方法為組織瓣修復,包括帶蒂組織瓣和遊離組織瓣。顯微血管外科技術成功地使血管吻合、血循環重建的遊離組織瓣獲得了廣泛的臨牀應用,推動了整復外科技術的進一步發展,在頭頸部大面積、複合組織缺損的立即修復方面也顯示了無比的優越性。

2.化療及放療:新型抗癌藥物大量投放市場、加之恰當選擇放療適應證和改進具體實施方式使治療水平有了顯著提高。主要包括輔助化療、經導管區域動脈化療及誘導化療等。惡性腫瘤的放射治療已有百餘年曆史,近年來放射免疫治療、近距離放療、遠距離放療等方面的研究近幾年有較大的進展,精確定位、精確設計、精確治療的統一應用是腫瘤放射治療技術的必然發展趨勢,立體定向治療、三維立體適形放療等技術將成為臨牀應用標準,也是21世紀從事放射治療工作的追求目標。

3.生物療法:現代分子生物學、免疫生物學和腫瘤免疫學的飛速發展,使得腫瘤的生物治療成為繼手術、化療、放療之後的第4種治療模式。基因治療和免疫治療是生物療法中應用最為廣泛的兩種方式。基因治療主要包括免疫基因療法,藥物敏感基因療法,腫瘤抑制基因療法,反義基因療法。近年來基因治療中免疫療法與癌基因替代療法的聯合應用、生物療法輔助常規手術或化療、放療的治療策略有望成為今後的發展方向。我國在喉癌的基因治療方面尚處於萌芽狀態,進行了用反轉錄病毒介導的野生型p53基因誘發人喉癌細胞凋亡的實驗研究,併成功的建立了人喉鱗癌裸鼠移植瘤系,這些均有助於進一步推動喉癌基因治療的研究,並將為開闢新的治療喉癌的方法提供實驗室的依據。作為在國內最早開展頭頸腫瘤生物治療的單位,首都醫科大學附屬北京同仁醫院於近期完成了我國第一項頭頸腫瘤重組腺病毒基因治療的I期臨牀研究,並順利通過了衞生部的認證,II期臨牀即將開始。這標誌着我們正在縮小與世界先進國家在頭頸腫瘤基因治療領域的差距。儘管腫瘤免疫研究取得了某些突破,但是仍存在一些問題,如腫瘤免疫逃逸,腫瘤免疫激發和效應過程中的免疫耐受和免疫抑制以及頭頸癌患者局部細胞免疫功能低下,有待進一步深入研究。

4.綜合治療:癌症是一類多因素、多環節、多階段、機制複雜、高度異質性的疾病,對於頭頸部惡性腫瘤採取單一療法很難取得令人滿意的進展,因此綜合應用外科手術、放射治療、化學治療以及新近出現的生物治療等手段,使頭頸部惡性腫瘤的治癒率有了明顯的提高。但如何針對患者建立起綜合治療方案不同、治療時間不一、強度不同的方案,是整個腫瘤外科治療領域的難題。隨着“循證醫學”的運用,癌症患者將得到與當代科技水平相適應的最佳治療。

導航技術在耳鼻咽喉頭頸外科應用影像導航技術(Imagingnavigator、Imagingguide)是在神經外科有框架立體定向技術基礎上發展起來的,這種計算機輔助的手術技術正在被醫學界更廣泛的接受。有四種類型的導航系統:聲導型、機械臂型、電磁感應型和光感應型,其中電磁感應型和光感應型影像導航系統逐漸成為市場的主流。影像導航系統可彌補內鏡單目操作的侷限,精確確定手術局部的解剖關係,判斷腫瘤的範圍,減少手術併發症,提高手術成功率。原則上適用於所有的鼻內窺鏡外科手術,還適用於一些耳科、顱底外科手術。但是影像導航系統也存在一些問題,其信息提供的準確性及手術花費有待進一步改善。