頜骨骨髓炎

頜骨骨髓炎的感染來源主要有三種途徑，即牙源性、損傷性及血源性。血源性頜骨骨髓炎較少見，主要發生於小兒。牙源性頜骨骨髓炎多見，我國由於醫藥條件的改善，牙源性頜骨骨髓炎發病率已大為下降。牙源性頜骨骨髓炎與下頜骨皮層骨骨質緻密、周圍有肥厚肌肉及緻密筋膜附着，髓腔膿液積聚不易穿破引流等因素有關。

發病急劇，全身症狀明顯。局部先感病源牙疼痛，迅速延及鄰牙，導致整個患側疼痛並放散至顳部。面部相應部位腫脹，牙齦及前庭溝紅腫，患區多個牙齒鬆動。常有膿液自牙周溢出。下頜骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵、常出現不同程度的張口受限。下牙槽神經受累時，可有患側下唇麻木。上頜骨骨髓炎多見於新生兒、嬰兒，感染來源常為血源性。其局部表現為眶下部明顯紅腫，並常延至眼周致眼瞼腫脹。後期可在內眥、鼻腔及口腔穿破溢膿。

急性頜骨骨髓炎如未能徹底治療，可轉為慢性。常見的原因是單純採用藥物保守治療，膿液自行穿破，引流不暢。慢性頜骨骨髓炎期間，急性症狀大部消退，全身症狀已不明顯，疼痛顯著減輕。局部纖維組織增生、腫脹、發硬。瘻管經常溢膿，甚至排出小塊死骨。病變區多個牙鬆動，齦袋溢膿。當機體抵抗力降低或引流不暢時，可急性發作。

詳細詢問病史，進行局部檢查，可行X線片檢查明確診斷。

白細胞總數升高，中性白細胞比例增大。已形成膿腫時，從膿腫中心穿刺可抽出膿液。

慢性期的X線診斷在上頜骨應注意與上頜竇癌，在下頜骨應與中心性癌相鑑別，骨質增生型的邊緣性骨髓炎應與骨肉瘤及骨化性纖維瘤等相鑑別，必要時應作活體組織檢查。

後期可在內眥、鼻腔及口腔穿破溢膿。如拖延日久，可致消瘦、貧血、身體衰弱。

在急性骨髓炎早期還未能取得細菌培養時，應經靜脈途徑給予大劑量的廣譜抗生素，使抗生素在血清中維持較高的濃度。目前，許多口腔致病菌對青黴素產生耐藥，不建議單獨使用青黴素，應採用青黴素類抗生素加酶抑制劑、三代頭孢菌素加酶抑制劑或碳青黴烯類進行治療。必須及早取得膿液或分泌物作細菌培養和藥物敏感試驗，以指導和改進使用抗生素時的種類和劑量。

靜脈滴注輸液，可減輕中毒症狀，注意維持水、電解質平衡，必要時輸血，還要注意營養。患者有全身疾病，如貧血、營養不良、糖尿病、白血病等時，須積極治療。

1.消除病因：及早拔除病灶牙，從拔牙創口引流膿液，以檢查頜骨內的壓力，並可以減輕疼痛，避免膿液在骨髓腔內繼續擴散。如有其他病因，如頜骨囊腫等，應在急性炎症控制後手術切除，以免感染復發；或者在急性期行囊腫開窗引流膿液和囊液，經開窗口行囊腫減壓治療。2.軟組織膿腫切開引流：可以緩解症狀、減少全身併發症，避免膿液侵犯骨皮質，繼發邊緣性骨髓炎。3.骨髓炎的死骨摘除和病灶刮治術（1）適應證：急性炎症已消退，骨髓炎已到侷限期，死骨已形成，可進行手術，大約為發病後 1 個月左右。如過早手術，病變尚不侷限，不易刮淨，可能導致擴散或復發。（2）手術方法：根據頜骨病變的範圍、位置，可選擇口內或口外入路進行手術。先拔除病灶牙以及病變波及的、不能保留的患牙。切開口內外軟組織，翻瓣，充分暴露骨髓炎病變區。摘除死骨，徹底去除周圍不健康的軟硬組織，修整骨面，使之成為口大底小的創面，儘量消除死腔。嚴密縫合口內外切口，如果口內外軟組織缺損導致無法關閉黏膜傷口，可以採用局部軟組織瓣輔助關閉傷口，消除死腔。如果頜骨感染區域很廣泛或死骨摘除和病灶刮除手術無法控制感染，可考慮切除頜骨的感染區域，同期或二期行頜骨重建。

高壓氧治療：頜骨出現骨髓炎時，局部水腫，炎症區供7血不足, 則必然影響骨修復過程。高壓氧治療具有下列優勢：①氧分壓增大，大量氧氣溶於血液，可以輸送到血供差的組織，消除局部缺氧，防止炎症擴散；②可以加速壞死組織的溶解，使病變組織與正常組織分離；③可激活骨修復過程，加快新骨的形成和鈣化；④可提高白細胞的殺菌能力，縮短修復時間，促進骨癒合。