鞘內注射

鞘內給藥可配合腰穿同時進行，由於藥物不經過血腦屏障而直接進入蛛網膜下腔，腦脊液中藥物濃度高、效果好，特別適合於出現腦室炎的病例，同時又避免了大劑量靜脈用藥帶來的不良反應。採用蛛網膜下腔多次沖洗可稀釋粘稠的腦脊液以利於引流，降低腦脊液內的細菌濃度，同時可帶走壞死腦組織、細菌及其毒素等，減輕感染。鞘內注藥可使藥物快速彌散於蛛網膜下腔和腦室內，既可局部殺滅細菌，又減少蛛網膜粘連，同時可動態觀察腦脊液顏色變化及做常規化驗檢查，並且可以行簡易顱內壓監測 ^[4]  。

多數患者需要反覆多次腰蛛網膜下腔穿刺釋放腦脊液並鞘內注藥，才能達到一定的療效，操作繁瑣，給患者帶來很大的痛苦，同時反覆穿刺易造成再次感染的機會。另外腦脊液的單向流動特性限制了鞘內用藥進入腦室系統，有學者認為，鞘內注射治療失敗的首要因素是腦室系統持續感染，細菌可以持續進入腦脊液中，保持活動性感染 ^[4]  。

本組135例，男78例，女57例，年齡14～59歲。其中急性淋巴細胞性白血病(ALL)65例，急性非淋巴細胞性白血病(AML)54例，慢粒急變6例，CNS 10例。鞘內注射1次的38例，2～5次44例，6～10次33例，10次以上20例。最多的1例在9年內共注射30次。觀察時間2天至10年。

2.1.1 做好普魯卡因皮試。

2.1.2 準備消毒物品及注射過程中所需藥品和腰穿包。

2.1.3 對病人進行必要的心理護理，消除其恐懼心理。

2.1.4 注射點定位：以左右髂後上棘的連線與後正中線的交接處作為注射點，並做好標記。

2.2.1 病人去枕側卧，背部與牀板垂直，頭向胸前屈曲，雙手抱膝，使其緊貼腹部，使脊柱儘量後突以加寬脊椎間隙，便於進針。

2.2.2 常規皮膚消毒，戴無菌手套，鋪孔巾，暴露穿刺部位。用1%～2%普魯卡因2～4ml自皮下到椎間韌帶作局部麻醉。

2.2.3 用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直於脊柱緩慢刺入約4～6cm。當針頭穿過韌帶與硬腦脊膜時，可感到阻力突然消失，此時可將針芯慢慢拔出，如有腦脊液溢出，應立即插上針芯。

2.2.4 將已準備好的鞘內注射藥物用4ml生理鹽水稀釋後，加入地塞米松5mg，待拔出針芯後立即接上注射器，緩慢推注。

2.2.5 推注完畢後再將針芯插入，拔出穿刺針，覆蓋無菌敷料，用膠布固定。囑病人去枕平卧6～8小時。

2.3 常用藥物及劑量 甲氨喋呤：初次用量為5mg，以後7.5～10mg；阿糖胞苷及環胞苷：首次用量25mg，以後為50mg。均配用地塞米松5mg。CNS患者每週注射2次，病情緩解後及預防注射時每4～6周1次。

鞘內注射後，病人因病情、年齡、性別、藥物稀釋劑量及配方等不同，出現副作用也不同。本組患者在注射後主要副反應見附表。

鞘內注射甲氨喋呤、阿糖胞苷及環胞苷等化療藥物，用藥後患者可發生一系列的不良反應。在鞘內注射過程中至術後8小時內，發生頭痛、頭暈或噁心、嘔吐者一般症狀較輕，給予對症治療後，常在24小時內消失，少數患者卧牀2～3天均可消失。我們在觀察中發現：由於推注速度過快，致顱內壓力突然增加，有4例患者同時發生頭痛、噁心、嘔吐及頸項強直等嚴重腦膜刺激症，立即靜脈注射地塞米松5～10mg加高滲葡萄糖液及止痛、鎮靜等處理後數小時症狀緩解，24小時內消失。當減慢推注速度(約15分鐘)，並邊回抽邊推注，上述症狀的發生明顯減少，且發生程度也比較輕微。8例鞘內注射6次以上者有腰部痠痛，活動時顯著，考慮為多次穿刺損傷所致。以後我們根據病人體重、年齡及性別，儘量選用小號針，避免副反應的發生。 本組病例中有2例發生嚴重併發症，1例CNS患者鞘內注射6次後腦膜刺激症突然加重，並伴有發熱，腦脊液檢查見大量白細胞，並培養出假單胞菌，其原因是由於注射過程中無菌操作不嚴格所致。經用大量抗生素後恢復正常。另1例在鞘內注射7次並顱腦放療後，意識障礙加重，有痴呆、共濟失調、語言障礙及雙下肢輕度癱瘓，最後死於白質腦病。由此看來，採取正確有效的護理措施，可減少副反應及併發症的發生。

4.1 嚴密觀察生命體徵。注射後注意患者面色、口唇、瞳孔等。如發現出汗、噁心、嘔吐、口唇發紺、瞳孔不等大、頸項強直等，立即停止穿刺，並作相應的處理。

4.2 穿刺時，宜選用小號穿刺針，避免藥物外滲及穿刺損傷。當針頭刺入皮下組織後緩慢進針，防止因用力過猛刺傷馬尾神經或血管，以致產生下肢疼痛或腦脊液進入血液而影響結果判斷。推注藥物速度應緩慢，邊回抽邊推注，使腦脊液逐漸與藥物混合稀釋後緩慢注入。並根據所測腦脊液的壓力，適當調整推注的藥物劑量。對顱內壓較高者可緩慢放1～2ml腦脊液。在多次鞘內注射後可出現顱內壓降低，術後易發生低顱壓性頭暈、頭痛等不適，此時可多注入1～2ml生理鹽水以減輕症狀。白血病人抵抗力低下，極易發生感染，因此操作過程中一定要嚴格無菌技術。

4.3 心理護理。術前要做好病人的解釋工作，使病人瞭解鞘內注射化療藥物，不僅可預防CNS，而且可維持療效，延長CNS的緩解期，又能有效根治CNS，從而取得病人的積極配合。術後勤觀察、多關心患者，解除病人的顧慮及緊張、恐懼的心理。

4.4 預防感染，做好飲食護理。鞘內注射化療藥物過程中，注意無菌操作。術前術後定時消毒病室，保持室內清潔，同時減少陪護人員，限制探視。化療期間囑病人多飲水，以清淡流質飲食為佳。為避免化療後嘔吐、噁心引起的食慾下降，早餐要吃飽，中餐要吃少，晚餐推遲1～2小時。

經採取以上護理措施，明顯地降低了副反應的發生率，增強了病人戰勝疾病的信心，保證了治療方案的順利進行。

頭痛、頭暈 21(15.56) 82(14.14)

噁心、嘔吐 20(14.81) 38(6.55)

腰痛 26(19.26) 48(8.28)

頸項強直 9(6.67) 10(1.72)

下肢麻木 14(10.47) 16(2.76)

下肢輕度癱瘓 5(3.70) 5(0.06)

發熱、大汗 4(2.97) 4(0.07)