非結核分枝桿菌

1999年上海第一肺科醫院報道，15年間5592 例痰抗酸桿菌陽性患者中經鑑定為非結核分枝桿菌者173例中有咳嗽症狀者佔78%，咯血者58%，發熱者26%，有空洞者40%。表明有一定致病性。非結核分枝桿菌從結核樣病人分離的陽性率，我國為3%～15%。

Runyon根據菌落色素與生長速度將非結核分枝桿菌分為4組。

第Ⅰ組：光產色菌(photochromogen)。本組細菌在暗處為奶油色，曝光1小時後再培養即成橘黃色。生長緩慢，菌落光滑。對人致病的有堪薩斯分枝桿菌(M.kansas)，引起人類肺結核樣病變，常有空洞形成; 海分枝桿菌(M.marinum)，在水中可通過皮膚擦傷處侵入，引起皮膚丘疹、結節與潰瘍，病理檢查見有抗酸菌，易被誤認為麻風分枝桿菌。

第Ⅱ組：暗產色菌(scotochromogen)。這類細菌在暗處培養時菌落呈橘紅色。在37℃生長緩慢，菌落光滑。對人致病的有瘰癘分枝桿菌(M.scrofulaceum),引起兒童淋巴結炎。

第Ⅲ組：不產色菌(nonphotochromogen)。通常不產生色素。40～42℃下生長慢。菌落光滑。鳥-胞內分枝桿菌(M.avium-intracellulare)可引起結核樣病變，多見於肺與腎。

第Ⅳ組：迅速生長菌(rapid grower)。在25～45℃生長。生長快，培養5～7d即可見到菌落，菌落粗糙，有的並能產色。對人致病的有偶發分枝桿菌 (M.fortuitum)、龜分枝桿菌(M.chelonei)和潰瘍分枝桿菌(M.ulcerans)，引起皮膚病。恥垢分枝桿菌(M.smegmatis)不致病，但經常在外陰部皮脂中存在，檢查糞、尿中結核分枝桿菌時應予注意。

非結核分枝桿菌是否有致病性可用抗煮沸試驗加以區別。非致病株煮沸1min即失去抗酸性，而致病株能耐10min，甚至高壓滅菌亦不失去抗酸性。結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌的鑑別，除熱觸酶試檢外，可將菌苔置含鹽水小滴的玻片上研磨，前者不易乳化而後者容易乳化。

由於許多非結核分枝桿菌菌株對常用的異煙肼、鏈黴素等耐藥，但對利福平有一定敏感性;現多主張用利福平、乙胺丁醇和異煙肼聯合使用。潰瘍分枝桿菌則僅對卡那黴素等氨基糖苷類抗結核菌藥物敏感。但鳥-胞內分枝桿菌耐藥性強;有報道分出的23株全部對上述藥物耐藥;而通過結構改造的新型紅黴素，如克拉紅黴素在體內外有很好的抗結核菌活性，可破壞細胞壁和細胞膜結構，對鳥-胞內分枝桿菌血培養清除率達62%?98%。

非結核分枝桿菌經治療後也常出現L型，耐藥性增高，有的經多年治療不愈。且L型往往因細胞壁脂質缺失不易致敏淋巴細胞，結核菌素試驗可呈陰性，診治時應多加註意。

(1)臨牀標準：

①臨牀症狀、體徵：常見咳嗽、疲乏，病情較重者有發熱，體重減輕，咯血和氣促，有基礎病者臨牀症狀惡化。

②排除其他疾病：如結核，腫瘤，組織胞漿菌病。

(2)X線標準：

①浸潤性病灶，伴有或不伴有結節性病灶(持續≥2個月，或有進展);空洞性病變;單個或多個結節。

②HRCT示多個小結節或多灶性支氣管擴張有或不伴有肺部小結節。

(3)細菌學標準：

①1年內至少有3份痰或支氣管灌洗標本，其中3次培養陽性，而AFB塗片陰性，或2次培養陽性，1次AFB塗片陽性。

②若僅得到1份支氣管灌洗標本，未能得到痰標本，培養陽性，同時塗片陽性達 。

③若痰或支氣管灌洗液標本提示未能確診或未排除其他疾病，經支氣管活檢或肺活檢做細菌培養及組織病理學檢查得到陽性結果。

HIV血清實驗陰性患者發病的危險因素包括：局部免疫抑制，如酒精中毒，支氣管擴張，發紺性心臟病，囊性纖維化，肺纖維化，吸煙及慢性阻塞性肺病。全身嚴重免疫抑制，如白血病，淋巴瘤，器官移植和其他免疫抑制劑治療，HIV血清試驗陽性，CD4<200。