靜脈竇血栓

為了更好地理解CVST的臨牀症狀和體徵，首先應該區分兩種不同的病理生理機制。即腦靜脈血栓——由靜脈梗阻所產生的局灶性症狀；腦靜脈竇血栓——由靜脈竇血栓導致顱內高壓。在大多數患者中，這兩種病理生理過程常同時存在。腦靜脈的閉塞產生局部腦水腫和靜脈型梗死。病理檢查可發現擴大、腫脹的靜脈，水腫（包括細胞毒性水腫和血管源性水腫），缺血性神經元損害和點狀出血。而後者可融合成大的血腫被CT檢測到。橫竇乙狀竇血栓形成可導致靜脈壓升高，從而影響了腦脊液的吸收而產生顱內高壓。因為影響的是腦脊液循環的最後通路，蛛網膜下腔和腦室之間沒有壓力梯度，所以腦室並不擴張，也不會導致所有的患者都出現腦積水。

1.炎性顱內靜脈血栓形成均繼發於感染病灶最常發生在海綿竇和乙狀竇常見病灶

(1)顏面部病灶特別是危險三角內的癤、癰等化膿性病變易通過眼靜脈進入海綿竇。

(2)耳部病灶如中耳炎或乳突炎可引起乙狀竇血栓形成。

(3)蝶竇或篩竇炎症，通過篩靜脈或破壞蝶竇壁而入海綿竇。

(4)頸深部或扁桃體周圍膿腫、上頜骨骨髓炎等可沿翼靜脈叢或侵入頸靜脈而累及橫竇巖竇海綿竇園。

(5)腦膜炎腦膿腫可經皮質靜脈累及上矢狀竇。

(6)全身性感染如各種細菌感染引起的敗血症。

2.非炎性顱內靜脈血栓形成病因及危險因素中，有各種導致血液呈高凝狀態的疾病或綜合症

(1)全身衰竭、脱水、慢性消耗性疾患。

(2)妊娠及產褥期。

(3)腦外傷。

(4)血液病，如真性紅細胞增多症、急性淋巴細胞白血病、血小板增多症陣發性血紅蛋白尿症、先天性或獲得性凝血機制障礙(抗凝血酶Ⅲ缺乏蛋白C、蛋白S缺乏、凝血因子Vleiden突變及活性蛋白C抵抗等)像園。

(5)自身免疫性疾病，如Bechet病、系統性紅斑狼瘡(SLE)潰瘍性結腸炎抗磷脂抗體(包括狼瘡抗凝抗體和抗心脂抗體等)綜合徵。

(6)外科手術。

(7)心臟病先天性或獲得性。

(8)長期口服避孕藥。

(9)仍有20%～25%患者無病因或危險因素。

(10)同一姿勢久坐，頸部血脈不通導致。如長期在電腦前。

一般來説靜脈血栓形成有以下三大因素但機體不同部位靜脈血栓，以不同因素為主。

1.靜脈血流滯緩。

2.靜脈管壁損傷

(1)化學性損傷

(2)機械性損傷。

(3)感染性損傷

3.血液成分改變。 (1)血黏度增加

(2)凝血活性增高。

(3)抗凝血活性降低。

1.一般表現炎性顱內靜脈血栓形成的表現分為全身症狀、局部感染灶的症狀和竇性症狀全身症狀表現為不規則高熱寒戰乏力、全身肌肉痠疼、精神萎靡、皮下淤血等感染和敗血症症狀非炎性顱內靜脈血栓形成主要表現為病因及危險因素的症狀和竇性症狀

2.顱內靜脈竇血栓形成的臨牀表現缺乏特異性其症狀體徵表現各異急性起病，也可歷經數週緩慢起病。最常見的症狀包括頭痛，局灶性神經功能缺損、癲癇發作意識障礙視盤水腫等。

有作者提出以下幾種表現類型：

(1)進行性顱內壓增高。

(2)突然發病的神經系統局灶性損害，酷似動脈性卒中但無癲癇發作。

(3)神經系統局灶性損害有或無癲癇發作和顱內壓增高病情在數天內進展。

(4)神經系統局灶性損害，有或無癲癇發作和顱內壓增高病情在數週或數月內進展。

(5)突然起病的頭痛，類似蛛網膜下隙出血.或短暫性腦缺血發作

3.腦靜脈血栓的臨牀表現單純腦靜脈血栓形成罕見多數由靜脈竇血栓擴展而來。

(1)淺靜脈血栓形成常突然起病發生頭痛、嘔吐視盤水腫侷限性癲癇發作、肢體癱瘓、皮質型感覺障礙等，即顱內壓增高及侷限型皮層損害的症狀體徵。

(2)深靜脈血栓形成臨牀也無特徵性，主要表現為頭痛、精神障礙意識障礙，還可出現輕偏癱錐體束徵及去皮質強直或去皮質狀態視盤水腫少見。

靜脈竇血栓在年輕人羣中發生率不高，尤其是出血性的靜脈竇血栓更是少見，一般情況下難以判斷，很容易誤診誤治，顱內出血後止血治療只會加重病情，所以不明原因的出血，伴有難以解釋的顱內壓增高，想到靜脈竇血栓，急診全腦血管造影，做好術中動脈溶栓的準備，術後抗凝治療，同時監測出凝血時間，防止顱內出血和再次血栓形成

D-二聚體可升高，腦脊液可存在異常，易栓症篩查可異常；

①CT 檢查：平掃時可看到的束帶徵、高密度三角徵；增強掃描可見到空三角徵（Delta 徵）。間接徵象包括腦室變小、腦白質低密度、靜脈性腦梗死（包括出血性梗死和非出血性梗死）、條索狀高密度影等。

②MR平掃時可直接顯示顱內靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發於血栓形成的各種腦實質損害。

③CTV、MRV、DSA直接顯示靜脈竇血栓累及的部位、範圍和程度。

根據意識障礙的有無進行 “中經絡”、“中臟腑”的病類診斷。根據病程分為急性期、恢復期及後遺症期。依據國家中醫藥管理局醫政司發佈的《中風病（腦梗死）急性期診療方案》、《中風病（腦梗死）恢復期診療方案》，《出血性中風（腦出血）中醫診療方案》，辨析腦血管病基本病機、證候要素等，進行中醫辨證、病證結合診斷。

（1）推薦將患者收入卒中單元或重症監護室，密切監測生命體徵和神經系統體徵的變化，保持氣道通暢。避免患者用力及情緒波動，保持大便通暢。

（2）降低顱內壓：主要使用脱水劑如甘露醇、甘油果糖等。

（3）保護視神經：伴有進展性視力降低的嚴重顱內高壓患者應緊急處理，必要時手術治療。

（4）抗癲癇治療：首次癲癇發作伴有腦實質損害時，應儘早使用抗癲癇藥物控制癲癇發作，不建議常規預防性使用抗癲癇藥物。

（5）對症支持治療：維持水電解質平衡，給予富含蔬菜的飲食，加強護理，預防尿路感染和吸入性肺炎。

積極治療病因，感染性血栓應及時足量足療程使用敏感抗生素治療；原發部位化膿性病灶必要時可行外科治療，徹底清除感染源。

（1）對於無抗凝禁忌的CVST患者應儘早進行抗凝治療。併發少量顱內出血和顱內壓增高的CVST患者，並不是抗凝治療的絕對禁忌證。

（2）急性期後應繼續口服抗凝藥物，控制INR值2～3之間，根據患者血栓形成傾向和復發風險確定療程。

（3）經足量抗凝治療無效，且無顱內出血的重症患者，在有相應治療能力的醫院，可在監護條件下慎重實施局部溶栓治療。

在急性期儘早進行中醫藥干預,在圍手術期聯合中醫藥治療，或在患者不能耐受西藥副作用時，或手術及介入治療出現合併症/併發症時，或規範化西醫治療後肢體癱瘓、麻木、言語障礙、吞嚥障礙、認知功能等改善不明顯者，聯合中醫藥治療，參照國家中醫藥管理局醫政司發佈的《中風病（腦梗死）急性期診療方案》、《中風病（腦梗死）恢復期診療方案》，《出血性中風（腦出血）中醫診療方案》，合理處方（中藥、中成藥、中藥注射劑等），並根據病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非藥物療法，適當配合物理治療、康復訓練等，確定個體化的綜合治療方案。 ^[1]