陽明病

《傷寒論》説：“陽明之為病，胃家實是也。”

“傷寒三日，陽明脈大。”

“陽明病外證云何?答曰：“身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也。”

“傷寒若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，若劇者，發則不識人，循衣摸衣，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，清者死，微者但發熱譫語者，大承氣湯主之，若一服利，則止後服。”

“陽明病，汗出多而喘者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。”

凡出現身熱，汗自出，不惡寒反惡熱脈大等證，就叫陽明病。陽明病分經證和腑證二類；陽明經證是邪在胃中的病變；陽明腑證是邪在大腸的病變。

1．陽明經證：外邪入裏化熱，熱與燥相合於胃中，以致消爍津液，出現身熱、汗出、口渴引飲、脈洪大等。

2．陽明腑證：外邪入裏化熱，與大腸的燥熱相合，以致津液被耗，燥結成實，阻滯於中，即產生潮熱、譫語、便秘、腹滿而痛、脈沉實等證。

當其高熱散漫之際，則以寒涼藥清熱為治，所以陽明經證主要用清法，可選用辛寒苦寒清解裏熱的方劑；若熱與實結於大腸則以寒下藥為治，急下存陰，爭取時間，不使煎熬津液，所以腑證主要用下法，可選用苦寒瀉下的方藥。

1．陽明經證治法：陽明經證是裏熱蒸騰所致，表裏俱熱，所以治宜石膏湯。

2．陽明腑證治法：陽明腑證是邪熱已與大腸糟粕搏結成實熱證。治療的目的是排除燥實，清肅裏熱。由於病變有輕重緩急的不同，所以陽明腑證的治法有三個方子：調胃承氣湯為瀉下緩劑，是治療腑實初起，結而未實，或津液受損以燥熱為主的證候，小承氣湯是治療腑實以痞滿實為主；大承氣湯是治療腑實以痞滿燥實為主。

“實則陽明，虛則太陰”，這是一句有實踐經驗的中醫諺語。陽明病可以轉變為太陰病，也就是抗病力由強到減弱的表現，預後不良；太陰病也可以轉變為陽明病，則表示抗病力由弱轉強，預後佳良。

大黃四兩酒洗，濃樸半斤炙去皮，枳實五枚炙，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，納大黃，煮取二升，去滓，納芒硝，更上微火一兩沸，分温再服，得下，餘勿服。大承氣湯方，所以通腸中因熱之燥結也。故以大黃之性善攻下，且善瀉熱者為主藥。然藥力之行必恃臟腑之氣化以斡旋之，故佐以樸、實以流通腸中鬱塞之氣化，則大黃之攻下自易為力矣。用芒硝者，取其性寒味鹹，善清熱又善軟堅，且兼有攻下之力，則堅結之燥糞不難化為溏糞而通下矣。方中之用意如此，藥味無多，實能面面精到，而愚對於此方不無可疑之點，則在其藥味分量之輕重也。

《神農本草經》謂大黃能推陳致新，是以有黃良之名，在陽明藴有實熱大便燥結者，原宜多用。至濃樸不過為大黃之輔佐品，竟重用至半斤，較大黃之分量為加倍，若按一兩為今之三錢折算，復分兩次服之，則一次所服之藥，當有濃樸一兩二錢。夫濃樸氣温味辛，若多用之，能損人真氣，為人所共知，而其性又能橫行達表，發出人之熱汗。憶愚少時，曾治一陽明實熱大便燥結證，方中用大黃三錢，服後大便未通下，改延他醫，方中重用濃樸一兩，服後片時出熱汗遍體，似喘非喘，氣弱不足以息，未逾半日而亡矣。此誠可為前車之鑑也。是以愚謂此方之分量必有差誤，愚疑此方濃樸之分量，當亦如小承氣湯為大黃分量之半，其原本或為濃樸之分量半大黃，大抵由此半字而誤為半斤也。 所謂脈遲者，言其脈象雖熱而至數不加數也（非謂其遲於平脈）。此乃病者身體素壯，陰分尤充足之脈。病候至用大承氣湯時，果能有如此脈象，投以大承氣湯原方，亦可隨手奏效。而今之大承氣湯證如此脈象者，實不多見也。此乃半關天時，半關人事，實為古今不同之點。即濃樸之分量原本如是，醫者亦當隨時制宜為之通變化裁，方可為善師仲景之人。非然者，其脈或不遲而數，但用硝、黃降之，猶恐降後不解，因陰虛不能勝其燥熱也，況更重用濃樸以益其燥熱乎？又或其脈縱不數，而熱實脈虛，但用硝、黃降之，猶恐降後下脱，因其氣分原虧，不堪硝、黃之推蕩也，況敢重用濃樸同枳實以破其氣乎？昔葉香巖用藥催生，曾加梧桐葉一片作引，有效之者，轉為香巖所笑。或問其故，香巖謂︰“餘用梧桐葉一片時，其日為立秋，取梧桐一葉落也。非其時，將用梧桐葉何為？”由斯知名醫之治病，莫不因時制宜，原非膠柱鼓瑟也。是以愚用承氣湯時，大黃、芒硝恆皆用至七八錢，濃樸、枳實不過用二錢。或仿調胃承氣湯之義，皆減去不用，外加生赭石細末五六錢，其攻下之力不減大承氣原方，而較諸原方用之實為穩妥也。至其脈象數者，及脈象雖熱而重按無力者，又恆先投以大劑白虎加人蔘湯，煎湯一大碗，分數次温飲下，以化胃中燥熱，而由胃及腸即可潤其燥結，往往有服未終劑，大便即通下者。且下後又無虞其不解，更無慮其下脱也。其間有大便未即通下者，可用玄明粉三錢，或西藥留苦四錢，調以蜂蜜，開水沖服。或外治用豬膽汁導法，或用食鹽（若用熬火硝所出之鹽更佳）融水灌腸，皆可通下。至通下之後，亦無不愈者。

大黃四兩酒洗，濃樸二兩炙去皮，枳實三枚大者炙。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。大承氣湯所主之病，大腸中有燥糞，是以用芒硝軟堅以化其燥糞。小承氣湯所主之病為腹大滿不通，是其病在於小腸而上連於胃，是以但用大黃、樸實以開通其小腸，小腸開通下行，大便不必通下，即通下亦不至多，而胃中之食可下輸於小腸，是以胃氣得和也。此大、小承氣湯用法之分別也。而二承氣湯之外，又有調胃承氣湯，更可連類論及之。

大黃四兩去皮清酒浸，甘草二兩炙，芒硝半升。上二味，咀，以水三升，煮取一升，去滓，納芒硝，再上火微煮令沸，少少温服之。大黃雖為攻下之品，原善清血分之熱，心中發煩實為血分有熱也。大黃浸以清酒，可引其苦寒之性上行以清心之熱而煩可除矣。證無大便燥結而仍用芒硝者，《內經》謂熱淫於內治以鹹寒。芒硝味鹹性寒，實為心家對宮之藥（心屬火，鹹屬水故為心家對宮之藥），其善清心熱，原有專長，故無大便燥結證而亦加之也。用甘草者，所以緩藥力之下行，且又善調胃也。不用樸、實者，因無大便燥結及腹滿之證也。

承氣湯雖有三方，而小承氣及調胃承氣，實自大承氣變化而出。《傷寒論》所載三承氣主治之證不勝錄，然果洞悉三方之各有用意，及三方藥力輕重各有區別，且所主之病雖有上、中、下之分，而究之治上可及於中，治中可及於下，分治之中，仍有連帶關係，自能凡遇宜用承氣湯證，斟酌其宜輕宜重，分別施治而無差謬矣。至於愚用承氣湯之經過，又恆變化多端，不拘拘於三承氣湯中之藥味也。今試舉數案以徵明之。