閲讀障礙

閲讀障礙可能是兒童最常見的神經行為疾病之一，發病率為5%～18%。在不同的語言和文字系統中，閲讀障礙的表現可能不同，在小學兒童中的發生率約為3%~ 10%。長期以來，人們一直認為閲讀障礙主要累及男孩，Slavica 等對5718名出生於1976~1982年的兒童做了回顧性隊列研究，其中男孩閲讀障礙的發生率約是女孩的2~3倍。近年來，較多的數據表明，男女之間發病人數幾乎相等，以往統計數據中男生的發病率較高，是由於樣本大多是在學校中選擇而引起的偏倚。一些縱向研究，無論是前瞻性的，還是回顧性的，都暗示閲讀障礙是一種長期持續存在的狀態，而不是短暫的發育性延緩。隨着時間的推移，閲讀障礙讀者和正常讀者閲讀能力的差異相對保持穩定。

在對閲讀障礙多年研究的基礎上，西方形成了3個最具影響力的理論，即語音缺陷理論、一般的感知覺缺陷理論和小腦理論。語音缺陷理論認為DD者存在語音的表徵、存儲和/ 或提取缺陷，進而影響了形- 音轉換，致使語音技能低下和閲讀能力受損。一般的感知覺缺陷理論認為閲讀障礙是由基本的感知覺缺陷造成的，包括視覺加工缺陷和聽覺加工缺陷。視覺加工缺陷直接影響閲讀。聽覺加工缺陷導致語音缺陷，進而影響閲讀。小腦理論認為閲讀障礙者的小腦功能失調，形成自動化缺陷，進而影響了形-音對應， 致使兒童的閲讀能力下降。小腦的功能很多，如個體的運動平衡、自動化的形成、眨眼反射、內隱學習和時間估計。

在拼音文字閲讀障礙的三大理論中，語音缺陷理論占主導地位，即語音缺陷是閲讀障礙的核心缺陷。而在中國，漢語是一種非表音文字系統，沒有形-音對應規則，從字形不能直接通達語音，但是可以由形部分通義，而且語音對語義的通達不一定起必須的中介作用。因此拼音文字閲讀障礙的理論可能不適合漢語閲讀障礙者。由於漢語閲讀障礙的研究起步較晚，目前還沒有形成比較成熟的理論。

近十年來，隨着功能核磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)和事件相關電位(event related potentials, ERP)等技術的發展，對閲讀障礙的腦神經機制的探索取得了很大的進展。三種理論的支持者都尋找到相應的腦神經方面的證據。語音缺陷理論認為，閲讀障礙者的大腦左外側裂周圍皮層——尤其是左顳-頂聯合區、左額下回功能失調，引起語音缺陷，導致閲讀能力下降。一般感知覺缺陷理論認為，閲讀障礙者存在視覺和聽覺加工的缺陷，是由於大細胞系統的異常。小腦理論認為，閲讀障礙者的閲讀能力下降，是由於小腦功能的失調，而腦神經研究的確發現了閲讀障礙者小腦活動的異常。

遺傳學研究表明遺傳因素對閲讀障礙有很大影響，但只有找到影響閲讀障礙的基因，才能下肯定的結論。最近，人類基因命名委員會確定了9個閲讀障礙易感基因位點(susceptibility loci)：DYX1-DYX9(DYX1，15q21；DYX2，6p21；DYX3，2p16-p15；DYX4，6q13-q16；DYX5，3p12-q12；DYX6，18p11；DYX7，11p15；DYX8，1p34-p36；DYX9，Xp27). Galaburda 等[14]總結20 年的基因研究發現了閲讀障礙的4個易感基因(susceptibility genes)——DYX1C1、KIAA0319、DCDC2 和ROBO1，由它們編碼的蛋白質相互作用，參與神經細胞遷移(neuronal migration)和軸突發育(axon growth)。這些易感基因的異常表達導致神經細胞遷移和軸突發育異常，影響大腦皮層和丘腦的功能，進一步造成感知覺、運動和語音的缺陷，進而影響閲讀。

在字母書寫系統中，閲讀障礙早期階段可能表現為背誦字母，説出字母正確名稱、詞的分節、讀音的分析或分類等障礙。之後，在口語閲讀方面顯示出不足：朗讀時遺漏字、加字、唸錯字、寫錯字、替換字，朗讀速度慢，長時間的停頓或不能正確地分節。閲讀理解方面也存在缺陷，不能回憶起所讀得內容，不能從聽讀的資料中得出結論或推理，用一般常識回答所讀特殊故事裏的問題，而不能利用故事裏的信息。在中文系統中，閲讀障礙還表現為：音調唸錯，念相似結構的音（如“狐”念“孤”），多音字讀錯，讀錯兩個字組成的詞中的一個字。有的閲讀障礙兒童在學前也可表現出一定的語言缺陷和認知功能障礙。如在臨摹圖畫時，他們往往分不清主題與背景的關係，不能分析圖形的組合，也不能將圖形中各部分綜合成一整體。學齡期可伴有語言技能障礙、拼讀障礙、計算障礙等；並常伴有多動症和行為問題。合併免疫和自身免疫病者較正常人羣多。左利手者多，神經系統軟體徵陽性率高。

一般於嬰幼期或童年期起病，6-7歲明顯。有時，閲讀障礙在低年級時可被代償。9歲或之後才明顯加重。病情輕者，經治療後閲讀會逐漸趕上，到成年無閲讀障礙徵象。病情重者，儘管予以治療，障礙的許多體徵也會持續終身。 ^[1-5] 

參考DSM-Ⅳ-TR中關於閲讀障礙的診斷描述和標準。

診斷特徵

閲讀障礙的基本特徵在於其閲讀成就（如個體化標準測驗中閲讀的正確性、速度、或理解能力）顯着低於其實際年齡、智力程度、教育程度應有的預期水準（標準A）。它會顯着影響個體的學業成就或日常生活中需要用到閲讀能力的活動（標準B）。假如個體有其他感官上的缺陷，則其閲讀困難會超過其感官缺陷所造成的程度（標準C）。假如有神經性或其他醫學上、感官上的情況出現，則應屬於軸Ⅲ的診斷。閲讀障礙的個體（又名dyslexia），在朗讀時會有扭曲、替代、或省略音等特徵；同時在朗讀與默讀時都會有速度較慢及錯誤理解的特徵。

伴隨的特徵和缺陷

數學障礙和文字表達書寫障礙經常與閲讀障礙同時發生，很少個體會出現只有兩種障礙之一卻無閲讀障礙的情形。

性別特徵

60﹪到80﹪的閲讀障礙是男性。現行的轉介程序可能較偏向鑑別出男性個體，因為他們較常在學習障礙的同時伴隨外顯的擾亂行為。我們用較仔細且嚴謹的標準來診斷閲讀障礙而非基於傳統的學校轉介與診斷流程時，男性與女性的發生率會較一致。

患病率

由於許多研究都着重於學習障礙的患病率而非針對個別的閲讀、數學、文字表達障礙，因此閲讀障礙的患病率是很難建立的。據估計每五個學習障礙個體中有四個會有閲讀缺陷，包括單獨發生或伴隨數學文字表達障礙的個體。在美國其患病率約為學齡兒童的4﹪。在其他採用較嚴謹標準來診斷閲讀障礙的國家，這個患病率可能會降低。

病程

雖然閲讀困難的特徵（例如不能夠區分常用字母或認出常用字母與其發音）可能出現在幼兒園時期，但閲讀障礙很少在幼兒園末期或剛上小學前被診斷出來，因為一般學校很少在這個時期之前教導閲讀。特別是閲讀障礙者伴隨着高IQ時，這類的孩子在低年級的表現通常在水準之內或很接近這個年級的水準，一直到四年級或以後閲讀障礙可能都不會很明顯。相當高比例的個體在早期診斷與早期治療干預的情形下，預後良好。閲讀障礙可持續到成人期。

A. 在個體標準化測驗中的閲讀正確性或理解等閲讀成就顯着低於其實際年齡、智力、或教育程度應有之預期表現。

B. 標準A所出現的情形顯着影響個體的學習成就或日常生活中需要用到閲讀技能的活動。

C. 假如個體有其他感官上的缺陷，則其閲讀困難會遠超過其感官缺陷所造成的程度。

附註：假如有神經性或其他醫學上、感官上的問題情況出現，則應屬於軸Ⅲ診斷。 ^[6-8] 

發展性閲讀障礙是學習障礙的一種形式，研究它的最終目的是矯治。隨着研究的深入，人們對發展性閲讀障礙有了深入的瞭解， 也形成了一些行之有效的矯正與治療的方法。就目前而言，對發展性閲讀障礙的矯治主要採用以下幾種模式：

行為干預基本上是運用操作性條件反射原理，通過對兒童的某種目標行為相聯繫的事件進行適當的環境控制，藉以增加或減少目標行為出現的頻率。控制環境的意義在於為特定行為的產生提供機會。進行行為干預時，首先需要對行為產生的前提與後果進行細緻的分析，這常常是以直接觀察為依據的；其次，在確定那些可能引起或強化我們所要克服的問題中，主試要創造出穩定的、結構化的干預環境；再次，干預的規則要明確一致，儘可能以肯定的形式出現，而不要以單一的禁止形式出現。另外，對閲讀障礙兒童所提的要求在一段時間內應少而明確，並保證隨時提醒的反饋。

認知-行為干預強調閲讀障礙兒童形成主動的、自我調控型的學習風格。認知行為派認為，個體自身可以控制自己的行為， 行為的出現並不單純取決於環境刺激或行為後果。在閲讀過程中，閲讀障礙兒童的消極被動表現妨礙了他們潛能的發揮， 認知—行為干預模式主張對閲讀障礙兒童進行認知策略訓練或自我指導訓練。

（1）認知策略訓練

研究發現，學習障礙兒童的一個重要問題在於他們缺乏某些有效的認知策略，或者不會選用恰當的策略。認知策略訓練的基本程序如下： ①對閲讀障礙兒童的現有策略水平進行測評，明確這些兒童的劣勢所在，並確立所要訓練的目標策略；②向兒童解釋目標策略；③示範目標策略的使用；④言語預演；⑤提供低難度的材料，進行有控制的練習，並給予反饋；⑥提供與閲讀障礙兒童年齡水平難度相當的閲讀材料，進行練習並給予反饋；⑦測評閲讀障礙兒童的策略， 並指導兒童學會如何根據任務來選擇恰當的策略；⑧在實際學習中實現遷移。

（2）自我指導訓練

自我指導訓練的中心思想是訓練兒童主動運用自我指導言語監控自己的行為，一直到某個任務完成為止。這種訓練要引導閲讀障礙兒童設立閲讀目標。設立的目標應具體而又有挑戰性，這種清晰、現實的目標可以激發閲讀障礙兒童的閲讀動力， 把注意力集中在必須完成的任務上。在追求所渴望的目標中的進步還能促進一個人的成就感。在訓練中，自我指導言語的確定也很重要。這種自我指導言語可以是有聲的或無聲的， 是用來對自己講話加以指導或調控自己的行為。言語的內容和順序依據要完成的任務而定，但句子最好由閲讀障礙兒童自己創造。在閲讀過程中，閲讀障礙兒童要自己審視閲讀策略的使用和某些具體的行為表現， 將先前擬定的自我言語貫穿這一過程。自我言語引導閲讀活動按步驟和既定策略進行，在出錯或偏離時起到提醒和督促改正的作用。在讓兒童進行自我監控之前，訓練者要先講明具體做法。在最初幾次，訓練者需要觀測兒童的自我監控情況，及時表揚兒童的正確行為，再逐步撤銷外在監控。

認知-行為訓練的主要特點是： 儘量引導兒童成為自己學習過程的主動參與者；重視示範目標策略、方法的運用；以兒童的外部言語為中介。這些特點能保證閲讀障礙兒童控制自己閲讀學習過程並改變其原有消極被動的反應風格。

這種訓練也是心理過程訓練。這是從心理過程障礙的病理機制假設出發而設計的學習障礙干預方法。該模式的創立者認為學習依賴神經系統的高級功能，而這些高級功能實現是以基本的感知等心理過程為基礎的。因此，對基本心理過程進行訓練就可以改善腦功能，進而提高學業成績。近年來，在日本、中國台灣等國家、地區中，一種名為“感覺統合訓練”的神經系統功能訓練法得到一定範圍的使用。這種方法是由伊瑞絲髮展起來的。她把感覺信息的整合，即感覺統合作為神經系統的關鍵功能，認為以前庭系統失常為核心的感覺統合障礙造成患者對肌肉運動的控制不良，對空間認知的不足，以及身體感覺信息的輸入與處理受損，因而發生聽、讀、寫、算及交往的障礙，並且使之難以從一般性的干預訓練中受益。只有通過感覺統合訓練，改善對感覺信息的組織，才能克服閲讀障礙的問題。

同伴指導是指學生教學生的方法。這是20世紀80年代中期興起的新型的訓練模式。在認知方面，同伴指導激發了被指導者的學習動機。他們對學習的態度發生改變，對被教學科感興趣，甚至會改變對學習和學校的態度，喜歡學習，逃學行為減少，所以成績比在傳統的教學模式下提高得快。在社會化方面，被指導者從同伴指導者身上學到了許多人際交往的技巧，改善了同伴關係，促進了自我意識的發展。該模式的具體進行過程是：首先抽取部分兒童作為指導者， 把這些指導者介紹給他們的閲讀障礙同伴；然後對指導者進行特殊訓練，教給他們需要給閲讀障礙同伴教授的內容及方法； 接着安排同伴指導活動，一般一週至少一次。這種模式可以是一對一的，但更多情況下是採用幾個指導者與幾個同伴共同活動的形式。教師不僅要負責組建同伴羣體和訓練指導者，還要對指導者進一步訓練，或對被指導者進行額外的輔導。

同伴指導法並不適用於所有的學習內容和兒童，對於難度大的課程內容，以及有顯著外化的行為問題的兒童都不能採用此法。

生化與藥物治療是採用藥物治療，首先控制和改善閲讀障礙兒童的生理病情，進而改進其學習狀況。對於藥物治療的後效問題，人們進行了大量的研究，發現這些藥物治療閲讀障礙有一定療效，但其治療效果有限，應當慎重使用。

以上幾種矯治模式各有其利弊，對閲讀障礙兒童的教學干預不應僅僅侷限於某一種矯治模式上，而應兼容幷包，對症下藥。 ^[9-16]