土拉桿菌病

土拉弗氏菌病(Tularaemia，或稱兔熱病、野兔熱、鹿蠅熱)是一種急性、感染性人畜共患疾病，發生在北半球的多數國家，流行於北緯30°～71°地區。其致病菌是土拉弗朗西斯菌(Francisella tularensis，簡稱土拉弗氏菌)。

1912年McCoy從美國土拉縣的黃鼠中分離出一株新菌種，根據該地地名命名為土拉菌。

l9l9年，美國首都華盛頓的一名公共衞生官員E．Francis被派到猶他州調查鹿蠅熱病，做了大量研究工作，鑑於E．Francis的貢獻，該菌重命名為土拉弗朗西斯菌。

土拉桿菌是一種微小（0.3～0.7×0.2μm）、無活動力的革蘭氏陰性球杆菌，在培養基上可具多形性，在組織內可形成莢膜。在一般培養基中不易生長，常用血清-葡萄糖-半胱氨酸培養基及血清-卵黃培養基。

1．美洲變種（A型），能分解甘油，對家兔毒力強；

2．歐洲變種（B型），不分解甘油，對家兔毒力弱。

①多糖抗原，可使恢復期患者發生速髮型變態反應；

②細胞壁及胞膜抗原，有免疫性和內毒素作用；

③蛋白抗原可產生遲髮型變態反應。土拉桿菌在自然界生存力較強，但對理化因素抵抗力不強，加熱55～60℃、10分鐘即死亡，普通消毒劑可滅活，但對低温、乾燥的抵抗力較強。在屍體中能生存133天。

（一）傳染源 自然界百餘種野生動物、家畜、鳥、魚及兩棲動物均曾分離出土拉菌，但主要傳染源是野兔、田鼠。羊羔和1-2歲幼羊感染後也可作為傳染源。人傳染人未見報道。

（二）傳播途徑 主要為直接接觸，昆蟲叮咬以及消化道攝入傳染。亦可由氣溶膠經呼吸道或眼結合膜進入人體。本菌傳染力強，能透過沒有損傷的粘膜或皮膚，所以人類在狩獵、農業勞動、野外活動及處理病畜時要特別注意。

（三）易感人羣不同年齡、性別和職業的人羣均易感。獵民、屠宰、肉類皮毛加工、鹿鼠飼養、實驗室工作人員及農牧民因接觸機會較多，感染及發病率較高。本病隱性感染較多，病後可有持久免疫力，再感染者偶見。

本病一年四季均可流行，較多病例發生在夏季。

土拉桿菌所導致的人體免疫主要是細胞免疫，在感染後2～4周形成。近來認為中性粒細胞尤其重要，該細胞對土拉桿菌成為“細胞內生長菌”有阻礙作用。

病原菌自皮膚破損處侵入人體後，於2至5日內(1～10日)局部形成紅斑或丘疹、皮損擴大並形成潰瘍，細菌即循淋巴管侵入附近淋巴結，並引起炎症。土拉桿菌屬細胞內生長菌，細菌被吞噬細胞吞噬後，不一定被殺滅，且可從淋巴結中逸出，進入血液循環而引起菌血症，並侵入全身臟器，其中肝、脾、深部淋巴結、骨髓等網狀內皮系統攝菌尤多。

肝、脾與淋巴結(繼發性)中有結核性肉芽腫，具一定特徵性。肉芽腫無出血，是與鼠疫區別的重要標誌。

病原菌由呼吸道吸入後，可被肺泡內的巨噬細胞所吞噬，若在肺泡內不被消滅，則病原菌繁殖，周圍可出現炎症反應，伴肺泡壁壞死，縱隔淋巴結常腫大。肉眼可見散在的斑片狀支氣管肺炎，某些可相互融合。肺內結核樣肉芽腫的形成較其他部位為少。

潛伏期1～10日，平均3～5日。

大多急劇起病，突然出現寒戰，繼以高熱，體温達39～40℃，伴劇烈心痛，乏力，肌肉疼痛和盜汗。熱程可持續1～2周，甚至遷延數月。肝脾腫大、有壓痛。由於本菌的侵入途徑較多，臨牀表現多樣化，可分為下列類型：

（一）潰瘍腺型 最多見，約佔75～80%，主要特點是皮膚潰瘍和痛性淋巴結腫大。與兔有關的患者皮損多在手指和手掌。蜱媒傳播的患者皮損多在下肢與會陰。病原菌入侵1～2日後，在侵入部位發生腫脹與疼痛，繼而出現丘疹、水皰和膿皰。膿皰破潰後形成潰瘍，潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣隆起有硬結感；周圍紅腫不顯著，伴有疼痛，有時有黑色痂皮。依潰瘍部位不同，發生相應處的淋巴結腫大。常有肱骨內上踝、腋下及腹股溝淋巴結腫大。

（二）腺型 僅表現為局部淋巴結腫大而未見皮膚病損，約佔5～10%。腺腫以腋下或腹股溝多見，可大如雞卵，開始疼痛明顯，以後逐漸減輕。多在1～2月內消腫，也有於3～4周時化膿而破潰，排出乳白色膿液，無臭，膿汁外溢可達數日不愈。

（三）胃腸型主要表現為腹部陣發性鈍痛，伴噁心、嘔吐、頸、咽及腸繫膜淋巴結腫大，偶致腹膜炎。

（四）肺型 出現上呼吸道卡他症狀，咳嗽、氣促、咳痰及胸骨後鈍痛，重者伴有嚴重毒血癥狀。肺部陽性體徵少，胸部X線示支氣管肺炎。偶見肺膿腫、肺壞疽和肺空洞。肺門淋巴結常有腫大。

（五）傷寒型 約佔5～15%，起病急，劇烈頭痛，寒戰、高熱、體温可達40℃以上，熱程1～2周，大汗，肌肉及關節疼痛，肝脾腫大，常有觸痛。偶有瘀點、斑丘疹和膿皰疹。

（六）眼腺型少見，表現為眼結合膜充血、發癢、流淚、畏光、疼痛、眼瞼嚴重水腫、角膜潰瘍及嚴重的全身中毒症狀。

（七）咽腺型病原菌經口侵入，可致扁桃體及周圍組織水腫發炎，並有小潰瘍形成，偶見灰白色壞死膜，患者咽痛不明顯，但可致頸、頜下淋巴結腫大和壓痛。

（一）流行病學資料注意職業特徵，特別是有野兔接觸史及相關職業等均有重要參考意義，昆蟲叮咬史也很重要。

（二）臨牀表現如皮膚潰瘍、單側淋巴結腫大、眼結合膜充血潰瘍等有一定診斷價值。確診有待細菌分離和陽性免疫反應，凝集效價逐次增高較一次高效價更有意義。

（三）實驗室檢查

本病確診需依靠微生物學檢查。由於本菌可感染人，因此，採樣時應採取適當的防護措施，避免直接接觸臨牀病貓的口腔分泌物和滲出液。

1．血象 白細胞多數在正常範圍，少數病例可升達12～15×109/L，血沉增速。

2．細菌培養以痰、膿液、血、支氣管洗出液等標本接種於含有半胱氨酸、卵黃等特殊培養基上，可分離出致病菌。但血培養的陽性率一般較低。

3．動物接種 將上述標本接種於小白鼠或豚鼠皮下或腹腔，動物一般於1周內死亡，解剖可發現肝、脾中有肉芽腫病變，從脾中可分離出病原菌。

4．血清學試驗凝集試驗應用普遍，凝集抗體一般於病後10～14日內出現，可持續多年，效價≥1：160提示近期感染，急性期和恢復期雙份血清的抗體滴度升高4倍有診斷意義；反向間接血球凝集試驗，具有早期快速診斷特點；免疫光抗體法，特異性及靈敏度較好，亦可用於早期快診。

5．皮膚試驗 用稀釋的死菌懸液或經提純抗原製備的土拉菌素，接種0.1ml於前壁皮內，觀察12～24小時，呈現紅腫即為陽性反應。主要用於流行病學調查，亦可做臨牀診斷的參考。

本病應與鼠疫、炭疽、鼠咬熱等皮膚病灶和淋巴腺腫大鑒別。

1．鼠疫淋巴結腫大為流行時最先出現的病變，腹股溝淋巴結最先累及，依次為腋下，頸部淋巴結，常有較重的全身症狀。淋巴結腫痛顯著，可軟化，化膿，易破潰，膿液中找到鼠疫桿菌可確診。鼠疫潰瘍的疼痛遠較兔熱病為劇。

2．炭疽的淋巴腺腫大較輕，無痛。炭疽潰瘍則有突出的黑色焦痂，周圍組織水腫顯著，而疼痛則極輕微。

3．鼠咬熱由鼠類咬傷所至的急性傳染病，病原為小螺菌，感染後出現高熱，局部硬結性潰瘍，局部淋巴結腫大，有壓痛、皮疹等。

此外，兔熱病還應與恙蟲、傷寒、類鼻疽、皮膚型孢子絲菌病、傳染性單核細胞增多症等相區別。

（一）一般治療和對症治療 飲食應有足夠熱量和適當蛋白質，肺炎病例宜給氧，腫大淋巴結不可擠壓，無膿腫形成，應避免切開引流，可用飽和硫酸鎂溶液局部濕敷。

（二）抗菌治療 首選鏈黴素，成人1g/日，分2次肌注，療程7～10日。鏈黴素過敏者可採用四環素類藥物，亦可用於復發再治療，成人2g/日，分4次口服，療程10～14日。合併腦膜炎者可選用氯黴素，成人1.5～2.0g/日，靜脈給藥，療程10～14日，慶大黴素、丁胺卡那黴素、妥布黴素必要時亦可採用。多種抗菌藥物聯合應用似無必要。

如不經治療可致4～8周的長期發熱，恢復期緩慢延長，病死率各型不同，可達5%～30%。經特效治療後已很少死亡，病死率不足1%，愈後一般良好。

強調個人防護，預防接種尤為重要。一般採用減毒活菌苗皮上劃痕法，疫區居民應普遍接種，每5年複種1次，每次均為0.1ml可取得較好的預防效果。也有采用口服減毒活疫苗及氣溶膠吸入法者。

疫區居民應避免被蜱、蚊或蚋叮咬，在蜱多地區工作時宜穿緊身衣，兩袖束緊，褲腳塞入長靴內。剝野兔皮時應帶手套，兔肉必須充分煮熟。妥善保藏飲食，防止被鼠排泄物所污染，飲水須煮沸。實驗室工作者須防止染菌器皿、培養物等污染皮膚或粘膜。

應結合疫區具體情況開墾荒地、改進農業管理，以改變環境，從而減少齧齒類動物和媒介節肢動物的繁殖。