酮体是肝脏中脂肪酸分解利用的中间代谢产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮三种成分。正常情况下，机体产生少量酮体，随着血液运送到心脏、肾脏和骨骼肌等组织，作为能量来源被利用，血中酮体浓度很低，一般不超过1.0毫克/分升，尿中也测不到酮体。当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分，如饥饿、禁食、糖尿病加重和严重的妊娠反应情况下，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿。当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力,血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。酮体中的乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒（ketoacidosis）。
- 中医病名
- 酮症酸中毒
- 外文名
- ketoacidosis
- 就诊科室
- 内分泌科、急诊科
- 常见病因
- 糖尿病、饥饿、大量饮酒等
- 常见症状
- 多饮多尿，体力及体重下降，食欲下降，恶心呕吐，呼吸中有酮臭味，脱水症状及神志改变等
病因
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- 1.
- 2.
- 3.酒精性酮症：大量饮酒后，可抑制糖异生，酮体生成加速，导致酮症 [1-2]。
临床表现
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酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度pH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L；中度pH<7.2或碳酸氢根<10mmol/L；重度pH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L，后者很易进入昏迷状态。较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面：
- 1.糖尿病症状加重：若为糖尿病酮症酸中毒，多饮多尿、体力及体重下降的症状加重。
- 2.胃肠道症状：可能会由于代谢性酸中毒和相关电解质异常引起的胃排空延迟和肠梗阻而导致食欲下降、恶心呕吐 [5]。这些症状在儿童中更常见，但也可见于成人。 [4]
- 3.呼吸改变：部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味，病况较为严重时，呼吸可能会变得困难且深快（这种状态称为库斯莫呼吸）。
- 4.脱水与休克症状：中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达5%者可有脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。
- 5.神志改变：神志改变的临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多，脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高，循环衰竭。
检查
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- 1.血糖：伴有高血糖的酮症酸中毒提示为糖尿病酮症酸中毒，但血清葡萄糖轻度升高也可发生于酒精性酮症酸中毒的情况下 [6]，多在16.7～33.3mmol/L，有时可达33.3～55.5mmol/L。
- 2.尿酮：强阳性，当合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。
- 3.血酮：血酮测定多采用硝普盐法，比较公认的是血酮L为正常，血酮>3mmol/L有诊断意义。
- 4.血电解质及尿素氮(BUN)：钠、氯常低由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常，偏低也可偏高。但总体钾、钠、氯均减少BUN多升高，这是血容量下降、肾灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN持续不降者，预后不佳。
- 5.血酸碱度：血二氧化碳结合力及pH值下降，剩余碱水平下降，阴离子间隙明显升高。
- 6.其他
- 血常规：粒细胞及中性粒细胞水平可增高，反应血液浓缩、感染或肾上腺皮质功能增强。
- 尿常规：可有泌尿系感染表现。
- 血脂：可升高，重者血清可呈乳糜状。
- 胸透：有利于寻找诱发或继发疾病。
- 心电图：有利于寻找诱因（如心肌梗死）可帮助了解血钾水平。
诊断
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治疗
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- 1.一般处理：监测血糖、血酮、尿酮、电解质和动脉血气分析。
- 2.补液：对重症酮症酸中毒患者十分重要，不仅有利于失水的纠正，而且有助于血糖的下降和酮体的消除。补液量应根据患者的失水程度因人而异。
- 3.补充胰岛素：小剂量胰岛素疗法即可对酮体生成产生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血钾，当血糖降至13.9mmol/L时开始输入5%葡萄糖液，增加热卡有利于酮体纠正。
- 4.纠正电解紊乱：治疗过程中应密切监测血钾变化，心电图监护可从T波变化中灵敏反映血钾高低，有利于及时调整补钾的浓度和速度。
- 5.纠正酸碱平衡失调：糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，而非HCO3丢失过多，治疗应主要采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体的氧化，酮体氧化后产生HCO3，酸中毒自行纠正。过早、过多地给予NaHCO3有害无益。
- 6.治疗诱因：对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并予以相应治疗，例如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等。其中，感染是最常见的诱因，应及早使用敏感抗生素。
- 妊娠期酮症及酮症酸中毒的处理：因饥饿导致的糖尿病酮症，主要保证每天摄取足够的热卡，需达到2 100kcal，热卡满足机体需求后糖尿病酮症会自然缓解。因胰岛素剂量不够导致的代谢性糖尿病酮症多合并有血糖偏高，主要通过合理调整胰岛素用量即可缓解。糖尿病酮症酸中毒时按普通人群糖尿病酮症酸中毒的处理原则执行。
- 老年糖尿病酮症处理原则：①与成人大致相同，纠正脱水依然是抢救的重要措施。②由于老年人普遍存在多器官功能的下降,纠正脱水首选等渗液或胃肠道补液,需密切观察病情随时调整补液量。③密切关注血糖下降速度,以免血糖速度下降过快引起低血糖、脑水肿甚至脑疝，危及生命。④调节电解质水平，防止血钾波动过大。血钾的过低或过高可诱使老年患者发生各种心律失常、心脏事件及心源性猝死风险。⑤老年患者出现糖尿病酮症往往合并感染，并容易合并或者并发其它多种脏器疾病，治疗过程中全面关注多器官功能的保护、防止重要脏器功能的衰竭。
