鄭州市“十四五”醫療保障發展規劃

醫療保障是減輕羣眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。為貫徹落實黨中央、國務院關於深化醫療保障制度改革決策部署，推動我市醫療保障事業高質量發展，保障人民健康，促進共同富裕，依據《國務院辦公廳關於印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》（國辦發〔2021〕36號）《河南省醫療保障局關於印發河南省“十四五”醫療保障發展規劃的通知》（豫醫保〔2022〕1號）和《鄭州市人民政府關於印發鄭州市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要的通知》（鄭政〔2021〕12號）等文件，制定本規劃。

（一）規劃背景

“十四五”時期是開啓全面建設社會主義現代化國家新徵程、向第二個百年奮鬥目標進軍的第一個五年，黨的十九屆五中全會繪製了“十四五”和二〇三五年遠景目標藍圖，《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）制定，我國醫療保障體制改革拉開了新序幕。

1．黨中央國務院的決策部署。習近平總書記深刻指出，“我們建立全民醫保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫療後顧之憂”。保障人民羣眾獲得公平、可及、優質的醫療衞生服務，需要高質量醫療保障事業的支持。2018年以來，國家和各地醫療保障局相繼成立，這是黨和國家為保障人民羣眾就醫需求、提高全民健康水平作出的重大戰略決策，也是推進國家治理體系和治理能力現代化的重要舉措。中發〔2020〕5號明確指出，到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。

2．中部地區發展戰略疊加要求。鄭州是中部崛起、黃河流域生態保護和高質量發展等國家戰略疊加實施的國家中心城市，鄭州航空港區、自貿區鄭州片區、國家自主創新示範區、中國跨境電子商務綜合試驗區、國家大數據綜合試驗區等發展戰略疊加落地。在國家大力實施中部地區發展戰略，河南省加快推進“1＋4”鄭州都市圈建設，推動鄭開同城化建設，推進鄭新、鄭焦、鄭許一體化發展時代背景下，人民羣眾對於異地就醫和醫保一體化服務的需求越來越強烈，對鄭州市醫療保障事業的發展提出了新要求、新挑戰。

3．鄭州建設國家中心城市現實需要。鄭州是河南省省會、國家中心城市，國家中心城市地位的確立、經濟社會的快速發展，給鄭州市醫療保障事業的發展帶來有利因素。建設國家中心城市提出綠色經濟與營商環境、居民健康與宜居環境的建設需求，為我市醫療保障事業創新發展創造了良好環境，也提出了挑戰。加快構建適應國家中心城市發展需要的多層次醫療保障體系，對於提高鄭州經濟發展首位度、增強千萬鄭州人民的醫保獲得感、幸福感意義重大。

（二）發展基礎

1．醫療保險參保人數持續增加。2020年醫療保險參保人數達到784.79萬人。職工參保人數從“十二五”期末的145.74萬人增長到“十三五”期末的254.22萬人，增長1.74倍；城鄉居民醫保在2017年實現了整合，2020年參保人數達到530．57萬人。

2．醫療保障制度體系持續完善。基本醫療保障制度進一步完善；建立了大病保險和困難羣眾大病補充保險制度，進一步減輕了羣眾負擔；統一全市醫療救助政策，分類實施困難羣眾資助參保、特殊病種門診救助、住院救助、重特大疾病醫療救助等保障措施，確保將困難羣眾精準納入醫療救助。

3．待遇保障水平持續提升。城鄉居民醫保財政補助標準由2015年的420元/人·年提高到2020年的750元/人·年，職工醫保和居民醫保年度最高支付限額統一提高到55萬元，城鄉居民醫保大病保險起付線由1.5萬元降至1.1萬元。

4．醫保基金監管持續強化。把維護基金安全作為首要政治任務，切實壓實各級責任。強化部門協同，開展“雙隨機、一公開”檢查、突擊檢查、交叉互查等檢查行動，紮實推進打擊欺詐騙保專項治理行動，持續鞏固高壓震懾態勢。醫保局成立以來，共檢查定點醫藥機構4036家，處理違約違規定點醫藥機構760家，拒付、追回醫保基金3.12億元。

5．重點領域改革持續深入。深化醫保支付方式改革，實行以總額預付為主，以按項目、病種付費為輔的複合付費方式。完成7批次184種藥品的集中採購工作，集採總劑量2.91億片（劑/袋），總價值1.43億元，藥品價格平均降幅50％以上，部分藥品降幅超過90％。取消藥品耗材加成，兩次調整醫療服務價格。創新規範醫療服務項目價格定價規則，逐步理順醫療服務比價關係。

6．醫保扶貧工作紮實有效。2020年建檔立卡貧困人口91267人實現應保盡保，貧困人口大病保險住院起付線由0.75萬元降為0.55萬元，報銷比例較普通居民提高25個百分點，取消大病保險年度內報銷封頂線，通過“一降一提”進一步減輕貧困人口大病醫療費用負擔，各項待遇實現“一站式”直接結算。通過“四重醫療保障”，建檔立卡貧困人口住院合規醫療費用報銷比例達到90％左右，有力保障了貧困人口的醫療健康，為我市決戰決勝脱貧攻堅作出了積極貢獻。

（三）發展形勢

“十四五”時期是我市在全面建成小康社會基礎上，乘勢而上開啓高水平推進社會主義現代化建設的重要時期，也是鄭州加快國家中心城市現代化建設、推進黃河流域生態保護和高質量發展重大國家戰略實施的關鍵階段，我市醫療保障事業發展面臨難得歷史機遇，也面臨嚴峻挑戰。

從機遇上看，黨中央、國務院高度重視醫療保障工作，出台了一系列醫療保障制度改革的綱領性文件和重大政策措施，醫療保障頂層設計和法規體系日趨完善，醫保事業發展的政治基礎更加牢固。我國開啓全面建設社會主義現代化國家新徵程，經濟長期向好的基本面沒有改變，以國內大循環為主體、國內國際雙循環相互促進的新發展格局釋放新需求，市委、市政府高度關注民生福祉發展，民生支出佔比持續提升，醫療保障事業發展的經濟基礎將更加牢固。科技領域創新突破加速推進，醫療保障事業發展的科技基礎更加堅實。

從挑戰上看，我國社會主要矛盾發生變化，醫療保障水平與人民羣眾的需求還有一定差距。醫療保障發展不平衡不充分，管理不精細，服務不便捷等問題依然存在。多層次醫療保障體系尚不健全，城鄉居民醫療保障水平較低，醫療救助不夠精準，商業健康保險發展滯後，社會慈善力量參與有限。人口老齡化速度加快，疾病譜發生較大變化，醫療新設備、新技術、新藥品不斷湧現，影響醫保基金支出的因素增多，醫保基金運行風險不斷上升。

我們一定要認清經濟社會發展大勢，勇於面對新形勢和新挑戰，把握醫保發展趨勢，順應醫保改革發展需要，把握好醫保基金穩健運行和人民日益增長的全生命週期健康需求之間的關係，持續深化醫療保障制度改革，不斷提升醫保治理能力和治理水平，為實現醫療保障高質量發展的目標努力奮鬥。

（四）總體要求

1．指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹習近平總書記關於醫療保障工作的重要論述，堅持以人民為中心的發展理念，以推動醫療保障高質量發展為主題，以深化醫療保障制度改革為主線，以增進人民羣眾健康為目的，完善醫療保障制度體系，健全醫療保障配套治理機制，發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫保和醫藥服務協同發展，提高醫療保障公共服務能力和水平，推動醫療保障治理體系和治理能力現代化，努力解除人民羣眾的疾病醫療後顧之憂，為我市加快建設國家中心城市提供有力支撐。

2．基本原則

一是堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，自覺服從和服務我市中心工作和改革發展穩定大局。

二是堅持以人民健康為中心。以實現人人享有基本醫療保障為目標，切實解決發展不平衡不充分的突出問題，把保障人民健康作為醫保工作的出發點和落腳點，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

三是堅持保基本可持續。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定籌資標準、籌資渠道、待遇水平，提高基金統籌共濟能力，防範和化解基金運行風險。

四是堅持優質服務。深入推進醫保領域“放管服”改革，優化業務流程，加強服務能力建設，堅持傳統服務方式和智能化應用創新並行，為羣眾提供更貼心、更暖心的服務。

五是堅持系統集成。準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間的聯繫，增強工作的系統性、整體性和協同性，促進政策之間銜接平衡。立足於醫療、醫藥、醫保、醫養、醫改的關聯性，堅持“五醫”聯動，統籌謀劃，協調推進，匯聚改革合力，推動醫療保障改革取得更大成效。

3．發展目標

到2025年，以基本醫療保險為主體，醫療救助為託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系基本成熟定型，初步形成現代化醫療保障治理體系，實現人人享有更加公平可及、優質高效的醫療保障服務。

一是多層次醫療保障體系更加成熟定型。基本醫療保險主體保障功能進一步強化，基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助三重保障功能更加完善，商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助協同發展。

二是籌資機制更可持續。醫保參保繳費政策逐步完善，參保人員、用人單位和政府等各方責任更加均衡。以收定支、收支平衡的可持續籌資機制全面建立。個人參保繳費意識進一步提升，適應新業態從業人員的參保繳費政策健全完善。醫療救助籌資政策更趨合理。

三是支付機制更加科學。總額預算管理全面實施，多元複合型支付體系更加完善，醫保協商談判機制更加合理，支付機制的激勵約束作用明顯發揮。

四是基金監管機制更加健全。基金監管制度體系和執法體系基本建成，全領域、全流程的基金安全防控機制更加完善，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局基本形成。

五是醫藥服務供給側改革更加深入。藥品、醫用耗材集中帶量採購常態化開展，科學合理的醫療服務價格體系基本形成，醫療資源佈局更加優化，醫療服務行為進一步規範，醫保、醫療、醫藥協同發展，醫保助力醫藥衞生體制改革效果更加顯著。

六是醫保服務更加優質。以智慧醫保建設為依託的醫療保障公共服務惠及全市人民，醫保關係轉移接續、異地就醫直接結算服務更加便捷，市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）四級醫療保障經辦服務體系建立健全，醫療保障延伸服務點佈局更加完善，人民羣眾獲得感、幸福感、安全感全面提升。

（一）健全多層次醫療保障制度體系

1．完善基本醫療保險制度。堅持基本醫療保險制度的公平普惠性，強化基本醫療保險主體保障功能，健全覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。科學確定基本醫療保險籌資標準和待遇水平，促進基本醫療保險可持續發展。完善靈活就業人員和國有（集體）破產困難企業退休人員醫療保險制度。改革職工基本醫療保險個人賬户，科學合理確定個人賬户計入辦法和計入水平，建立門診共濟保障機制。進一步整合生育保險和職工基本醫療保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能。積極維護職工生育保障權益，將生育三孩的費用納入生育保險支付範圍，按時足額支付生育醫療費用和參保女職工生育津貼，提高女職工生育三孩的積極性，促進我市人口與經濟社會協調發展。

2．完善醫療救助制度。建立跨部門、多層次、信息共享的救助對象及時準確識別機制。科學確定救助對象、救助範圍、救助水平，實施精準醫療救助。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫療費用分類救助機制。建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，增強醫療救助託底保障功能。做好醫療救助政策與鄉村振興戰略有效銜接。推進困難羣眾大病補充醫療保險和醫療救助制度整合。健全重特大疾病醫療保險和救助制度。通過明確診療方案、規範轉診等措施降低醫療成本，合理控制政策範圍內自付費用比例。提升醫療救助服務水平，實現醫療救助與基本醫療保險、大病醫療保險一站式結算。

3．規範補充醫療保險。規範和完善職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。職工大額醫療費用補助和公務員醫療補助按照國家規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目三個目錄的支付範圍支付。統籌考慮籌資水平和各方承受能力，科學確定職工醫保疊加職工大額醫療費用補助的最高支付限額。完善和規範城鄉居民大病保險制度，在全面落實大病保險普惠政策的基礎上，按相關規定對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜保障政策。

4．探索建立長期護理保險制度。適應經濟社會發展水平和老齡化發展趨勢，建立長期護理保險制度，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金和服務保障。建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障範圍和基金支付水平。建立長期護理保險需求認定、等級評定等標準和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。健全長期護理保險經辦服務體系，完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。

5．促進發展商業醫療保險。用足用好商業健康保險個人所得税政策，鼓勵商業保險機構提供醫療、疾病、康復、照護等多領域的綜合性健康保險產品和服務，推進本地化健康保險產品定製和服務創新。探索職工醫保個人賬户家庭互助共濟有效方式。加強商業健康保險市場行為監管，依託“互聯網＋”和數字化優勢，全面提升商業健康保險參保理賠便利性。

6．鼓勵慈善捐贈，支持醫療互助。統籌調動慈善組織參與醫療救助，支持慈善組織設立大病救助項目，加強慈善救助、網絡救助平台各類社會力量醫療保障救助行為監管。更好發揮醫療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優勢，加強制度建設，規範醫療互助發展。研究解決基本醫療保險與商業健康保險、慈善救助、醫療互助之間的信息系統有效銜接，推動醫療保障與醫療互助信息共享，充分發揮醫療保險和醫療互助的協同效應。加強工會醫療互助組織建設，組織職工互助互濟，更好減輕職工醫療費用負擔。

（二）增強醫保精準保障能力

1．實現基本醫保應保盡保。深入推進全民參保，實現基本醫療保險法定人羣全覆蓋，完善靈活就業人員參保方式，落實困難羣眾參保資助政策，實現應保盡保。加強參保數據統計，實現與公安、司法、民政、衞健、教育、税務、鄉村振興、殘聯等部門的數據共享，形成全民參保計劃庫。清理户籍、居住證、學籍等以外的參保限制，推動各類人羣依法依規參保，引導居民在常住地參保，加強貧困人口、大中專學生、新生兒、退役軍人、靈活就業人員、被徵地農民等重點人羣參保繳費服務。做好流動就業人員跨統籌地區基本醫保關係轉移接續工作。加強參保繳費服務，壓實參保徵繳責任，拓展參保繳費渠道。

2．完善穩健籌資機制。按照與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的原則，合理確定職工醫療保險的費率、用人單位和個人的繳費分擔比例，建立動態調整機制。合理劃分城鄉居民醫保的政府與個人的籌資責任，政府補助和個人繳費與經濟發展水平和居民人均可支配收入相適應。研究積極應對人口老齡化醫療負擔的籌資政策，完善政府、社會、個人多方共擔的籌資機制。適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式。加強繳費基數稽核，夯實繳費工資基數。

3．做實市級統籌。按照基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的標準，全面做實基本醫療保險市級統籌。加強基金收支管理，增強基金互助共濟作用，提高基金整體抗風險能力。明確市縣兩級職責，壓實各級各部門責任。建立醫療保險參保擴面和基金收支年度計劃制度，合理確定基金收支缺口分擔辦法。推進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高救助資金使用效益。探索推進我市醫療保障部門垂直管理。根據全省醫療保障體制改革進度安排，落實省級調劑金制度。

4．科學確定待遇水平。堅持基本保障、公平享有，盡力而為、量力而行，嚴格執行國家醫療保障待遇清單制度，貫徹國家關於醫療保險基本制度、基本政策、基金支付範圍政策規定。堅持精算平衡原則，合理確定基本醫療保險籌資標準和待遇標準。實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。完善醫療保障待遇政策，統籌確定住院起付標準、報銷比例和最高支付限額，根據醫保基金承受能力，適時調整醫療保障水平。積極探索繳費年限、繳費水平與待遇掛鈎機制。做好門診統籌、門診慢特病待遇、住院待遇三者之間的有機銜接，完善城鄉居民門診統籌制度，調整門診慢特病管理辦法，改進城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制，完善重特大疾病門診特定藥品使用制度。

5．提高醫療保障防貧減貧能力。鞏固拓展醫保脱貧攻堅成果，統籌發揮基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度綜合梯次減負功能，分階段、分對象、分類別有序調整醫保傾斜政策，增強醫療救助託底保障功能。優化脱貧人口醫療救助資助參保政策。對特困人員給予全額資助，對低保對象給予定額資助。過渡期內，定額資助鄉村振興部門認定的返貧致貧人口以及脱貧不穩定且納入相關部門農村低收入人口監測範圍的人員，未納入監測範圍的穩定脱貧人口，按標準退出，不再享受資助政策。依託醫保信息系統對重點監測對象參保繳費及醫療費用支出情況進行動態監測，對一般監測對象的醫療費用支出情況進行監測，及時將監測結果反饋相關部門，做好高額醫療費用支出導致基本生活嚴重困難人員的研判預警工作，建立健全防範化解因病致貧返貧的長效機制。

6．完善重大疫情醫療費用保障機制。建立應對突發疫情等特殊情況的醫療保障應急處理機制，制定應急預案，增強應急響應能力。落實國家突發疫情緊急情況期間醫療費用保障辦法和醫保支付政策，按要求將重大疫情醫療救治中的藥品和診療項目及時納入醫保支付範圍。保障突發疫情等緊急情況期間的救治經費，確保醫療機構先救治、後收費。建立健全重大疫情醫保基金預付和醫療費用結算、清算機制，確保患者不因費用問題影響就醫，確保醫療機構不因費用問題影響救治。根據國家統一部署，通過有針對性免除醫療保險限制性條款等措施，落實特殊羣體、特定疾病醫藥費豁免制度。統籌醫療保障基金和公共衞生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共服務和醫療服務有效銜接。落實重大疫情期間醫療保險費減徵緩繳政策，切實減輕參保單位負擔。

（三）建立管用高效的醫保支付機制

1．加強醫保目錄使用管理。嚴格執行國家、省醫保目錄和相關支付標準，切實做好藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫用耗材目錄動態維護工作，加強對定點醫藥機構目錄對照工作的監督和指導。合理確定乙類藥品、支付部分費用診療項目首付比例。加強醫用耗材使用管理，完善醫用耗材支付政策。推動醫保目錄管理與醫保支付標準緊密銜接，持續規範醫藥服務行為。

2．完善醫保協議管理。根據國家、省規範協議管理的有關要求，結合我市實際完善基本醫療保險協議管理辦法，修訂協議文本，明確權利義務責任，規範醫療費用結算、醫保待遇審核、醫藥價格執行、醫保支付方式、違約處理、聯網和信息共享等內容。根據參保人員地理分佈、醫藥服務需求、人口老齡化等情況，科學編制兩定機構區域佈局規劃。優化醫藥機構定點申請流程，改進評審辦法，將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理範圍，支持“互聯網＋醫療”等新服務模式發展。嚴格執行國家、省定點醫藥機構績效考核辦法和考核細則，完善績效考核規程，將考核結果與醫保基金支付掛鈎，完善定點醫藥機構退出機制，提升醫療保障精細化管理水平。

3．深化醫保支付方式改革。加強醫保基金總額預算管理，推行按病種（病組）、按人頭、按牀日、按項目等多元複合式醫保支付方式，建立健全協商談判機制、激勵約束機制和考核評價體系，實現醫療保險資金使用更加有效，促進醫療資源配置更加合理。依據大數據科學決策，探索實施按疾病診斷分組（DRG）付費和按病種分值付費（DIP），逐步優化和完善分組方案及付費規則，引導醫療機構主動控制成本、規範診療行為、加強臨牀創新，促進分級診療。探索完善緊密型縣域醫共體總額預算、結餘留用、合理超支分擔、健康評估與獎勵的以健康為中心的支付政策。

4．促進中醫藥傳承發展。堅持中西醫並重，引導和鼓勵基本醫療保險參保人員使用中醫藥服務，降低醫療費用支出，緩解羣眾看病難、看病貴問題。探索將中醫優勢明顯、費用明確的病種實施DIP付費，合理確定付費標準。落實中醫醫療服務項目和醫院製劑、中藥飲片（含顆粒劑）納入醫保支付範圍的政策規定。將符合條件的中醫醫療機構納入醫保定點協議管理範圍。以臨牀價值為導向，以中醫優勢服務、特色服務為重點，加大政策支持力度，完善醫療服務價格形成機制。醫療服務價格調整時重點考慮中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務項目。

（四）推動醫保運行提質增效

1．提升醫保基金預算編制和執行水平。科學編制醫療保障基金收支預算，以市為單位，統一編制職工醫保、居民醫保基金收支預算。充分考慮經濟社會發展水平、醫療費用控制目標、待遇政策調整、參保人員年齡結構等因素，切實提高基金預算編制科學化、規範化水平。完善基金預算編制多部門聯合審核機制，建立基金預算績效管理全過程機制，加強預算執行監督，落實預算編制目標。

2．全面推行基金預算績效管理。注重績效引領，按照“預算精準、負擔合理、運行高效”的建設目標，構建符合新時代發展需求的基金績效評價體系，全面實施基金績效評價管理辦法，通過績效評價的指揮棒，發揮好激勵約束作用，促進基金管理提質增效。健全基金運行風險評估和預警機制，將評估結果作為籌資、待遇和支付方式等政策調整的重要依據。

3．建立基金收支平衡機制。樹立醫保基金中長期平衡觀念，建立綜合治理機制。積極引入第三方專業力量，開展醫保基金中長期精算評估。積極開展醫保待遇調整和政策改革的基金風險評價。建立醫保基金運行全週期風險監測預警防控系統，科學設置基金風險預警線，實現風險分級監測預警，確保基金安全平穩運行。

（五）健全嚴密有力的基金監管機制

1．強化依法監管能力。深入貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，加快推進基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法制為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據智慧監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。夯實監管責任，進一步健全醫保、衞健、市場監管、公安等相關部門各負其責的監管責任體系。加強醫保基金監管能力建設，加強人員力量，強化技術手段，積極推進基金監管專門機構建設。引入第三方力量參與醫保基金監管，提高監管效能。落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。完善經辦機構內控制度，築牢基金監管內控防線。全面落實行政執法各項制度，規範基金監管執法行為。

2．健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。規範啓動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。對羣眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。全面落實行政執法責任制，規範執法權限、程序和處罰標準，依法依規行使自由裁量權。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性；探索實施基金運行全過程績效管理，建立醫保基金績效評價體系。

3．建立全方位智能監控制度。建立醫保智能監控系統，加強大數據應用，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。加強對定點醫療機構臨牀診療行為的引導和審核，強化事前提示、事中監管、事後處置。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目、醫用耗材和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨牀指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控效能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監控、生物特徵識別等技術應用。

4．建立醫療保障信用管理制度。建立定點醫藥機構信息報告制度，定期向醫療保障部門報告與基金使用相關的信息，並對其真實性和完整性進行承諾。推進醫療保障信用體系建設，建立定點醫藥機構和參保人醫保信用記錄、信用評價和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，加強對定點醫藥機構、醫保醫師考核，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、結餘留用、檢查稽核、協議管理等掛鈎。建立醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單制度，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。鼓勵行業協會開展行業規範和自律建設，制定並落實自律公約，促進行業規範和自我約束。

5．建立醫療保障綜合監管制度。適應醫保管理服務特點，完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度和協同執法工作機制，推進信息共享和互聯互通，推行網格化管理。對查實的欺詐騙保行為，按照法律法規規定和職責權限對有關單位和個人進行處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫療保障部門負責研究制定基金監管相關政策並制定實施措施，依法監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，牽頭組織聯合檢查，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為；發展改革、公安、民政、司法、財政、人社、衞健、審計、鄉村振興、大數據、市場監管、税務等部門按照各自職責做好相關工作。

6．完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監管，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，醫保經辦機構定期向社會公告基金收支、結餘情況，公開定點醫藥機構醫藥總費用、次（人）均費用、病種費用等信息，主動接受社會監督。定點醫藥機構要及時向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、羣眾、醫藥機構和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。主動邀請新聞媒體、社會監督員參與監督檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發佈會、媒體通氣會等形式，發佈打擊欺詐騙保成果及典型案件。完善舉報獎勵制度，暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，依據相關規定及時兑現獎勵，激勵羣眾和社會各方積極參與監督；規範受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。

（六）改革完善醫藥服務供給支撐體系

1．全面開展藥品、醫用耗材集中帶量採購和使用。落實藥品與耗材集中採購和使用改革政策，推進集中帶量採購常態化制度化，積極推動河南省中部片區聯盟藥品與耗材集中帶量採購。推動公立醫療機構所需藥品和醫用耗材全部按規定從平台採購，鼓勵社會辦醫藥機構參與集中採購。健全醫保支付標準與集中採購價格協同機制，探索醫保基金與醫藥企業直接結算，落實集中帶量採購相配套的激勵約束機制，促進中選產品優先使用、合理使用。落實國家組織藥品與耗材集中採購醫保資金結餘留用政策。紮實推進談判藥品“雙通道”管理，切實提升談判藥品的供應保障水平。

2．深化醫療服務價格改革。貫徹落實《深化醫療服務價格改革試點方案》，建立科學確定、動態調整的醫療服務價格形成機制，統籌兼顧醫療事業發展需要和各方承受能力，調控醫療服務價格總體水平。執行國家、省醫療服務項目進入和退出機制，提高新增醫療服務價格項目初審質量，促進醫療創新技術的臨牀應用。在總體不增加患者負擔前提下，重點提高體現技術勞務價值的醫療服務價格，降低設備物耗佔比高的檢查檢驗和大型設備治療價格，支持兒科等薄弱學科發展，支持中醫傳承創新發展，支持公立醫療機構提高醫療服務收入佔比，推動理順比價關係，持續優化醫療服務價格結構。

3．助力醫藥衞生體制改革。助推醫療、醫藥、醫保、醫養、醫改“五醫聯動”，增強改革的整體性、系統性、協同性。堅持醫療保障協商共治，促進數據共享與工作協同。優化醫藥衞生服務體系結構佈局，支持區域醫療中心和緊密型縣域醫共體建設。合理配置和利用醫療衞生資源，加強基層醫療衞生服務體系和基層全科醫生隊伍建設，促進分級診療，推動建立基層首診制度，推進家庭醫生簽約服務，發揮家庭醫生作為居民健康和醫保控費雙守門人作用。規範診療行為，加強醫療服務質量管理與控制制度建設，落實總藥師制度，完善臨牀用藥監測、評價、超常預警和重點監控藥品管理制度。完善公立醫院績效考核制度，考核結果逐步與財政補助、醫保基金支付、薪酬總量等掛鈎。

4．支持醫養結合發展。統籌落實醫養結合優惠扶持政策，將符合條件的醫養結合機構中的醫療機構按規定納入基本醫療保險定點範圍。釐清醫療衞生服務和養老服務的支付邊界，基本醫療保險基金只能用於支付符合醫療保障範圍的疾病診治、醫療護理、醫療康復等醫療衞生服務費用，不得用於支付生活照護等養老服務費用。按規定逐步增加納入基本醫療保險支付範圍的醫療康復項目。落實好將偏癱肢體綜合訓練、認知知覺功能康復訓練、日常生活能力評定等醫療康復項目納入基本醫療保障範圍的政策，為失能、部分失能老年人治療性康復提供相應保障。完善家庭病牀管理辦法，提高家庭病牀建牀費和巡診費收費標準，提高家庭病牀按牀日付費醫保支付標準。依法規範醫養機構醫保服務行為，利用信息化手段，對醫養機構醫保服務進行全方位監控，建立多部門協同合作機制，打擊違規行為，整頓行業秩序。

（七）構建便捷高效的醫療保障管理服務支撐體系

1．加強信息化建設。全面推廣應用醫保電子憑證，加強電子憑證應用改造，支持掛號、診間結算、窗口結算、自助服務等各個環節，實現所有定點醫藥機構全場景應用。貫徹執行15項醫療保障信息業務編碼標準。加快醫療保障骨幹網建設，高質量完成醫療保障信息平台上線工作，融入全國醫療保障信息化“一張網”。以參保羣眾為中心，搭建醫保互聯網服務平台，構建完善數字化、智能化醫保服務管理體系。抓好國家醫保研究院中部基地建設和國家醫保局大數據創新應用平台建設。實現異地就醫備案線上辦理，推進異地就醫住院費用和門診費用直接結算。強化網絡安全保障，提升醫保大數據領域創新和數據成果轉化能力。依法保護醫療保障信息數據安全，加強參保人員個人數據保護，防止泄露個人隱私。

2．強化醫療保障公共服務能力。實施保障服務能力提升工程，加快推動醫保經辦服務改革，落實“放管服”改革精神，簡化辦事程序，優化辦事流程。推動醫保服務標準化建設，優化大廳功能服務區設置，完善基礎設施設備配備。落實一次性告知制、首問負責制、告知承諾制和“好差評”工作制度。推廣綜合櫃員制，實行“一網經辦、一窗通辦”，推進經辦窗口前移，推行場景監控、現場評價，暢通諮詢、投訴舉報渠道，提高窗口服務滿意度。推進服務下沉、業務延伸，在鄉鎮（街道）、村（社區）兩級便民服務中心（站）、定點醫藥機構和銀行網點建設醫療保障服務站，配備專（兼）職工作人員，解決“最後一公里”服務難題。積極推廣預約服務、延時服務、上門服務、應急服務，暢通優先服務綠色通道。完善覆蓋市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）四級醫療保障經辦服務體系，明確各級醫療保障經辦機構服務職責。關愛特殊人羣，發揮傳統服務方式兜底作用，暢通家人、親友等為特殊人羣代辦的線下渠道。堅持傳統服務方式與智能化服務創新並行，不斷提升服務質量，努力打造羣眾滿意的醫療保障服務。

3．積極貫徹鄭開同城化戰略。依託醫療保障信息平台，打通數據壁壘，實現鄭開兩地醫保信息管理系統的數據互通，實現醫保參保及就醫結算信息的數據共享和交換。逐步實現醫療、醫藥、醫保、醫養、醫改等數據聯合開發、互聯互通，推動鄭開基層醫療服務、慢病管理服務、智慧中醫藥服務等創新發展。推進兩地醫保專家資源、研究成果共享。實現鄭開醫保關係轉移接續、零星報銷、自助備案跨市“一網通辦”，促進基本公共服務便利共享。

4．加強人才隊伍建設。突出政治標準，樹立鮮明導向。把政治標準和政治要求貫穿融入幹部隊伍建設全過程各方面，加強政治歷練，強化政治擔當，站穩政治立場，提升政治素質。完善培訓體系，提升能力素質。建立常態化教育培訓機制，高質量開展黨的理論教育、黨性教育、專業化能力培訓和知識培訓。加強與國內知名院校等相關單位的戰略合作，提高教育培訓的針對性和實效性。優化隊伍結構，激發幹部活力。注重培養和選拔優秀年輕幹部，調整和優化幹部隊伍結構。從嚴從細管理，打造過硬作風。堅持嚴管就是厚愛，從嚴從細監督管理。堅持抓早抓小、防微杜漸，緊盯重要崗位、重點人員，聚焦重大任務，全方位加強教育管理，使幹部知敬畏、存戒懼、守底線。

（一）堅持和加強黨的全面領導

堅持各級黨委在醫療保障事業發展中的領導核心作用，全市醫療保障系統各級黨組織要增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，將全面從嚴治黨貫穿於黨的建設和業務建設全過程。在各級黨委領導下，把醫療保障制度改革作為重要工作任務，堅持以項目為抓手帶動規劃實施，加強跟蹤分析和監督檢查，強化部門聯動，形成醫療保障深化改革和系統發展的強大合力。

（二）加強醫保法治建設

積極推進醫保法治建設，推動治理能力和治理體系現代化。推行權力清單、責任清單、服務清單制度，建立重大決策合法性審查機制。嚴格依法行政，全面落實行政執法公示制度、行政執法全過程記錄制度、重大行政執法決定法制審核制度，依法確認主體資格、全面釐清執法人員、執法依據、執法權責清單等信息，促進嚴格規範、公正文明執法，維護兩定單位和參保企業、羣眾合法權益。加強醫保執法，處理好行政執法和協議違約之間的關係，避免採用協議處罰代替行政執法；處理好行政執法和刑事司法之間的關係，做好兩者之間有序銜接。加強醫療保障執法資格管理規範，健全專業化醫保執法隊伍。強化醫保普法，按照“誰執法誰普法”原則，積極推進醫保普法宣傳，加強對企業參保繳費的法律責任和定點醫藥機構、醫生、參保人員的普法宣傳，引導全社會增強醫保法治意識。

（三）建立健全工作推進機制

各開發區管委會、各區縣（市）要從深化醫療保障制度改革、推進健康鄭州建設的高度，進一步提高認識，加強領導，將醫療保障工作納入重要議事日程，列入經濟社會發展規劃。各有關部門要按照職責分工，細化目標，落實各項任務，保障規劃有效實施。要建立健全監測評價機制，在市政府的統一領導下，由市醫療保障局負責牽頭制定規劃任務分工方案和監測評價方案，並對規劃實施進度和效果進行中期、末期評估，及時發現問題，並研究解決對策。各級各部門要定期組織對規劃實施情況進行督導，確保規劃順利實施。

（四）加強宣傳引導

加強醫療保障規劃解讀和宣傳，提高羣眾政策知曉度，及時迴應社會關切，合理引導預期，營造支持推動醫療保障高質量發展的濃厚氛圍。加強對定點醫藥機構、參保單位和參保人員有關醫保法律法規政策宣傳，提高醫藥機構和參保人員法治意識。積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，及時向社會傳遞打擊欺詐騙保行為的決心。加強正面宣傳和典型宣傳，充分調動社會各界積極性、主動性和創造性，增強社會對醫療保障工作的普遍認知，凝聚社會共識，推動形成羣眾大力支持、社會廣泛參與、各方積極投入的醫療保障改革局面。 ^[2] 

2022年4月14日，鄭州市人民政府辦公廳印發了《鄭州市“十四五”醫療保障發展規劃》（鄭政辦〔2022〕38號），現將主要內容解讀如下：

根據《鄭州市人民政府辦公廳關於印發鄭州市“十四五”規劃編制工作方案的通知》（鄭政辦〔2019〕62號）要求，為指導和推進“十四五”時期我市醫療保障工作高質量發展，市醫保局依據《國務院辦公廳關於印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》（國辦發〔2021〕36號）《河南省醫療保障局關於印發河南省“十四五”醫療保障發展規劃的通知》（豫醫保〔2022〕1號）和《鄭州市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》（鄭政〔2021〕12號）等文件，組織起草了《鄭州市“十四五”醫療保障發展規劃》（以下簡稱《規劃》）。

2020年9月份，市醫保局組建《規劃》起草組，正式啓動市“十四五”醫療保障發展規劃編制工作。一是加強政策研究。深入學習習近平總書記關於醫療保障工作的重要指示批示和視察河南重要指示精神，認真研究國務院辦公廳《“十四五”全民醫療保障規劃》和《河南省“十四五”醫療保障發展規劃》內容及指標設置，參考借鑑杭州、温州等地市經驗做法。二是深入開展調研。通過召開區縣（市）醫保部門負責人座談會、實地調研以及個別訪談等方式，深入瞭解我市醫療保障事業發展面臨的短板不足，研究確定“十四五”醫療保障發展基本思路、主要發展目標和指標體系等。三是反覆修改完善。《規劃》形成初稿後，在組織局機關和局屬單位認真研討的基礎上，先後徵求市直10個相關單位和區縣（市）醫保局意見，對合理的意見建議進行充分吸收，進一步修改完善。四是組織專家論證。邀請省內相關領域專家、醫藥機構負責人及基層醫保骨幹，對《規劃》進行了充分論證和補充完善，形成了《規劃》審議稿。

《規劃》分為3個部分。

第一部分為規劃背景與總體思路。主要是梳理總結我市“十三五”醫療保障事業取得的成就，系統分析“十四五”時期面臨的機遇和挑戰，明確提出《規劃》的指導思想、基本原則、發展目標等內容。

第二部分為“十四五”重點任務。主要是健全多層次醫療保障制度體系、增強醫保精準保障能力、建立管用高效的醫保支付機制、推動醫保運行提質增效、健全嚴密有力的基金監管機制、改革完善醫藥服務供給支撐體系、構建便捷高效的醫療保障管理服務支撐體系等重點任務。

第三部分為保障措施。主要是明確堅持和加強黨的全面領導、加強醫保法治建設、建立健全工作推進機制、加強宣傳引導等措施。

《規劃》可總結概括為“14284”，即：建設“一個體系”，建設以基本醫療保險為主體，醫療救助為託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系；完善“四個機制”、鞏固“兩個支撐”，把持續完善待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等“四個機制”，着力鞏固醫藥服務供給和醫療保障管理服務“兩個支撐體系”作為“十四五”時期醫療保障事業發展的主要任務；實施“八大工程”，把多層次醫療保障體系建設、醫保基金使用監督管理、支付方式改革、醫藥服務供給側改革推動、信息化建設、一基地一平台建設、醫療保障服務能力提升、長期護理保險建設等“八大工程”，作為“十四五”時期推動醫療保障工作具體抓手；增強“四項保障”，把做好組織、法治、規劃實施、宣傳引導等“四項保障”，作為“十四五”時期醫療保障事業高質量發展的強力支撐。

解讀機關：鄭州市醫療保障局 ^[3]