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進行性肌肉營養不良

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進行性的營養不良症，臨牀特徵為進行性加重的肌肉萎縮和無力，這屬遺傳性疾病，是基因缺肌所引起，無有效的治療措施，防治方法主要是做好遺傳諮詢，產前檢查，攜帶者家譜分析和檢查，是預防本病在下一代發生的重要措施。這是一類由於基因缺陷所導致的肌肉變性病，以進行性加重的肌肉無力和萎縮為主要臨牀表現。由於基因缺陷的不同，臨牀症狀出現早晚也不同。 [2] 
杜氏進行性肌營養不良（DMD）是進行性肌營養不良症中相對較常見、病情最為嚴重的一類，是一種由抗肌萎縮蛋白基因突變所致的X-連鎖隱性遺傳肌肉疾病。 [1] 
外文名
Duchenne Muscular Dystrophy
別    名
進行性肌肉營養不良
多發羣體
遺傳
常見症狀
肌肉萎縮和無力

目錄

  1. 1 病因病理
  2. 2 臨牀表現
  3. ▪ 假肥大型 屬X-連鎖隱性遺傳
  4. ▪ 面肩－肱型肌營養不良症
  1. ▪ 肢帶型肌營養不良症
  2. ▪ 其它類型
  3. 3 檢查
  4. 4 診斷
  5. 5 鑑別診斷
  1. 6 治療
  2. ▪ DMD
  3. 7 預防

進行性肌肉營養不良病因病理

本病的發病原因，多數學者認為系一組遺傳性肌肉變性疾病。多為隱性遺傳。除此之外，尚有細胞膜性、自身免疫、血管源性、神經元性等學説。近年來多數學者認為本病是由遺傳性肌細胞的某種代謝缺陷，致使細胞膜的結構與功能發生改變，由於該基因的突變（缺失或重複）致使其基因產物-抗肌萎縮蛋白，不能在肌膜上正常表達。膜生化分析顯示抗肌萎縮蛋白是一分子量為427KD的棒狀蛋白質，位於肌膜的胞漿側與跨膜糖蛋白結合，形成一複合物並與細胞外基質層的粘連蛋白相連。在DMD患兒，由於抗肌萎縮蛋白在肌膜上的表達缺陷，使細胞膜結構異常，鈣離子大量內流，肌肉發生進行性壞死。因此DMD的基因缺陷使細胞膜下蛋白-抗肌萎縮蛋白生成障礙是細胞膜功能異常的原因，是生病的主要機理。 [4] 
肉眼可見受累骨胳肌色澤較蒼白，質軟而脆。鏡下早期可見灶性壞死，肌纖維粗細顯着不等，有肌纖維分裂。肌纖維內橫紋消失，有空泡形成，玻璃樣變性和顆粒變性。肌粒增多增大，並含有核仁，提示肌纖維有不完全增生。晚期肌纖維普遍萎縮，並有大量脂肪組織沉積和結締組織增生。電鏡下可見基底膜皺褶，肌絲破壞，核內移空泡形成及糖原堆積，線粒體堆積破壞，膠元纖維增多等。組織化學染色兩種肌纖維均見受累。假性肥大的肌肉可見肌束內大量脂肪組織堆積，心肌亦可有類似病理改變。 [4] 

進行性肌肉營養不良臨牀表現

進行性肌營養不良是指一組以骨骼肌進行性無力萎縮為主要臨牀表現的疾病，呈慢性進行性發病，多起病兒童及青少年期。臨牀特徵是四肢近端肌肉緩慢出現進行性無力和萎縮，多從近端開始，呈對稱性，由於萎縮肌肉的特徵性分佈而表現肌病面容，翼狀肩及鴨步，常與假性肥大並存，面肌萎縮明顯者呈特殊的“肌病面容”表情淡漠，口眼閉合無力，嘴唇因口輪匝肌的假性肥大而顯行增厚而微翹（貓臉）。不能蹙眉、皺額、鼓氣等。肩胛帶肌受累以岡上肌、岡下肌、菱形肌、前鋸肌為顯着。檢查時可發現垂肩，“翼狀肩”和“遊離肩”。上肢以三角肌、肱二頭肌、肱撓肌受累多見，最早症狀常為上臂抬舉無力，以骨盆帶肌肉萎縮無力為主，初起表現為行走笨拙，易跌倒，登樓梯及起立有困難，逐漸表現為走路時腰椎前凸，腹隆起，搖擺，稱為“鴨步”。從而仰卧位起立時，必先翻身取俯卧位，用手和肘支於牀面，然後再以雙手支撐着下肢逐漸將軀幹伸直而站起。這種現象稱為Gower′S徵。這一獨特的體徵能提示本病的診斷。腓腸肌常有肌肉的假性肥大，臀肌、股四頭肌、三角肌、岡下肌或肱三頭肌等亦可發生。此外尚有一些少見的患者，主要影響手部小肌肉或僅影響眼肌、嚥肌。肌腱反射減弱或消失，通常無肌肉關節疼痛，無感覺障礙。 [4] 
按照典型的遺傳形式和主要臨牀表現，可將肌營養不良症分為下列類型： [4] 

進行性肌肉營養不良假肥大型 屬X-連鎖隱性遺傳

是最常見的類型，根據臨牀表現，又可分為Duchenne型和Becker。
　Duchenne型營養不良症（DMD）——杜興氏進行性肌營養不良（DMD）
杜興氏肌肉營養不良症（ Duchenne Muscular Dystrophy ， DMD ），乃遺傳性肌肉萎縮病。它的基因（ Dystrophin gene ）存在於 X 性染色體中（ Xp21 ），因此它是透過性連鎖式隱性遺傳型態傳播的。男性只有一個x性染色體，因此病患者大多為男性；若女性的一對x性染色體中其一個攜有異變的 Dystrophin 基因，她便成為一個 DMD 的攜帶者，她的兒子有二分一的機會成為病患者，她的女兒則有二分一機會成為 DMD 基因攜帶者。
Dystrophin 基因乃現時所知人類基因中體積較大的一種，它的製成品 Dystrophin ，與其他相關的蛋白質，是穩定肌肉細胞膜的一個重要部份。它最重要的功能是維持肌肉細胞的穩定性，使它在肌肉收縮的過程中，不會受到破壞，杜興氏病患者因肌肉中缺少了 Dystrophin ，令到肌肉自出生後，便不斷受到破壞和萎縮。 Dystrophin 基因亦會受到另一種較輕微的突變所影響，導致病情較輕的碧加氏肌肉營養不良症（ Becker's Muscular Dystrophy ， BMD ）。
也稱嚴重性假肥大型營養不良症，幾乎僅見於男孩，母親若為基因攜帶者，50%男性子代發病，常起病於2-8歲，初期感走路苯拙，易於跌倒，不能奔跑及登樓，站立時脊髓前凸，腹部挺 出，兩足撇開，步行緩慢搖擺，呈特殊的“鴨步”步態，當由仰卧走立時非常困難，必先翻身俯卧，再雙手攀緣兩膝，逐漸向上支撐起立（Gower徵），均由於 骨盆帶肌肉無力，萎縮，並波及髖、膝關節和足部的伸肌之故。隨後病情發展累及肩胛帶及上臂肌羣則兩臂不能上舉，成翼狀肩胛，最後肋間肌和麪肌亦可無力，某 些受累肌肉由於肌纖維被結締組織和脂肪所替代而變得肥大堅實，此種“假性肥大”80%見於腓腸肌，亦可見於肢近端肌肉、股四頭肌及臂肌。腱反射減低或消 失，無感覺障礙。後期常由肌萎縮而致肌腱攣縮和關節強硬畸形，不少患兒尚伴有心肌病變，心電圖可有P-R間期延長、Q波加深等異常。部分病兒智力低下。血 清CPK明顯增高，本病預後差，多數在20歲之前不能行走而卧牀不起，常死於肺炎、心衰或慢性消耗。
Becker型（BMD）
也稱良性假肥大型肌營養不良症，常在10歲 以後起病，首發症狀為骨盆帶及股部肌肉力弱，進展緩慢，病程長，出現症狀後25年或25年以上才不能行走，多數在30-40歲時仍不發生癱瘓，預後較好， 其血清CPK升高不如Duchenne型顯着，肌肉組織化學染色可見ⅡB纖維，也與DMD不同。 [4] 

進行性肌肉營養不良面肩－肱型肌營養不良症

屬常染 色體顯性遺傳，男女均有，青年期起病，首先面肌無力，常不對稱，不能露齒，突唇．閉眼及皺眉，口輪匝肌可有假性肥大，以致口唇肥厚而致突唇，有的肩、肱部 肌羣首先受累，以致兩臂不能上舉而成垂肩，上臂肌肉萎縮，但前臂及手部肌肉不被侵犯。病變也可累及脛前肌和肌盆帶肌羣，引起下肢無力、萎縮而致垂足和脊柱 前凸。心肌不受影響。血清酶正常或微增。病程進展極慢，常有頓挫或緩解。 [4] 

進行性肌肉營養不良肢帶型肌營養不良症

屬常染色體隱性遺傳，偶為顯性，常散發，兩性均見，起病於兒童或青年，首先影響骨盆帶肌羣及腰大肌，行走困難，不能登樓，步態搖擺，常跌倒，有的則只累及股四頭肌。 病程進展極慢。晚期可侵犯肩胛帶肌羣。有的肩胛帶肌羣首先受累，則成為肩-腓肌型營養不良時、若不屬於面-肩-肱型者；應屬肢帶型。 [4] 

進行性肌肉營養不良其它類型

股四頭肌型、遠端型、進行性眼外肌麻痹型、眼肌-嚥肌型（垂瞼、吞嚥困難）等，均極少見。 [4] 

進行性肌肉營養不良檢查

（一）血清酶測定：①血清肌酸磷酸激酶（CPK）：CPK增高是診斷本病重 要而敏感的指標，可在出生後或出現臨牀症狀之前已有增高，當病程遷延時活力逐漸下降。亦可用於檢查基因攜帶者，陽性率為60-80%。診斷困難時可皮下或 靜脈注射去氫氫化考的松1mg/kg體重，4-6小時後患者血清CPK可顯着升高。②血清肌紅蛋白（MB）：在本病早期及基因攜帶者中也多顯着增高。③血 清丙酮酸酶（PK）：也很敏感，但正常人血清PK值隨年齡增長而減低，因此不同年齡組要用不同標準值，20歲以下正常男女血清PK值為119.00，20 歲以上男性為84.30，女性為77.50，以上三項血清酶中CRK，PK的陽性率高於Mb，三項綜合檢出率為70%左右。④其它酶：如醛縮酶 （ADL），乳酸脱氫酶（LDH），穀草轉氨酶（GOT），谷丙轉氨酶（GPT）等，也可增高，但均非肌病的特異改變，亦不敏感，但在神經源性肌萎縮中， 無假陽性現象，故能與CPK和Mb的測定起相輔相成作用。此外，血紅細胞膜Na+，K+ATP酶活性降低也有助於本病的確診。
（二）尿檢查：尿肌酸排出增多，肌酐減少。
（三）肌電圖：可見插入電位延長，肌鬆弛時出現自發電位，輕收縮時運動單位電位的平均波幅和平均進限均較正常為低，也可見短棘波多相電位，強收縮時可見病理干擾相，峯值電壓小於1000μv，運動神經傳導速度正常。
（四）肌活檢：可見如前述的病理改變，若有條件可應用X-CT或核磁共振檢查技術，能發現肌肉變性的程度和範圍，可為臨牀提供肌肉活檢的優選部位。 [4] 

進行性肌肉營養不良診斷

在典型病例，根據緩慢起病，進行性加重的病程，肌萎縮及無力呈選擇性的肢體 近端型的特殊分佈，四肢腱反射低或消失，無感覺障礙，不難診斷。在性連隱性遺傳型，家族中第一例發病後，對以後病例可通過血清CPK，Mb和PK等的測定 而得以早期明確診斷。 [4] 

進行性肌肉營養不良鑑別診斷

早年起病者，需要同嬰兒型脊肌萎縮症及腓骨肌萎縮症相鑑別。此時肌電釁檢查具有重要臨牀助診價值。成年期起病者需同亞急性或慢性多發性肌炎、重症肌無力症及慢性多發性感染性神經炎相鑑別。對肢帶型肌營養不良症尚需與線粒體肌病相鑑別。 [4] 

進行性肌肉營養不良治療

無特殊治療，各種療法如別嘌呤醇、心痛定、能量合劑、肌苷、加蘭他敏、聯苯雙脂、阿膠、胰島素葡萄糖療法、腮腺素、大劑量VitE及高壓氧艙療法等，均不見效，但最近應用體外反搏治療據云有一定效果。理療、體療等支持療法以及支架、手術糾正畸形等可作輔助治療之用。 [4] 

進行性肌肉營養不良DMD

DMD目前以對症治療、康復為主。已被FDA批准用於DMD治療的藥物有針對51號外顯子跳躍的Exondys 51和延緩疾病進展的Emflaza，另外，針對無義突變的PTC124已被歐洲藥品管理局批准用於DMD治療。還有一些藥物包括基因療法處於臨牀試驗階段的研究。 [3] 

進行性肌肉營養不良預防

做好遺傳諮詢是預防本病的重要措施，如有可能應提倡產前羊水細胞檢查染色體，以判定胎兒性別，如為患胎應中止妊娠。
近年來有用免疫印跡法從DMD患兒的肌活檢標本中檢測抗萎縮蛋白，此法可為臨牀確認提供直接的特異生化指標。抗肌萎縮蛋白檢測和基因檢測並可用於攜帶者的檢出，為遺傳諮詢提供可靠的信息。 [4] 
參考資料