近迫性昏迷_百度百科

1.病因：引起肝性腦病的原發病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術後、原發性肝癌以及其他瀰漫性肝病的終末期，而以肝硬化患者發生肝性腦病最多見，約佔70%。誘發肝性腦病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用安眠、鎮靜、麻醉藥，便秘、尿毒症、感染或手術創傷等。這些因素大體都是通過：

①使神經毒質產生增多或提高神經毒質的毒性效應。

②提高腦組織對各種毒性物質的敏感性。

③增加血-腦脊液屏障的通透性而誘發腦病。

2.發病機制：肝性腦病的發病機制迄今尚未完全闡明，在長期的基礎研究和臨牀實踐中，人們發現主要由於肝細胞功能的衰竭，蛋白質、氨基酸、糖和脂肪等物質代謝障礙，產生的有毒物質聚積體內，以及肝臟對毒性物質的解毒作用降低等因素的影響，使體內有毒物質通過血-腦脊液屏障，影響中樞神經系統功能，嚴重抑制腦組織的正常生理活動，而發生腦病徵象。其主要發病機制有以下幾種學説：

⑴氨中毒學説：然而肝性腦病並不能完全由氨中毒學説進行解釋，有些肝性腦病病人血氨不高，作者經過測定也發現部分病人血氨正常，給予支鏈氨基酸等治療可使部分病人肝性腦病好轉，證實了此現象。且血氨升高的程度也並不與肝性腦病的程度相關。用降低血氨的治療也不一定有效。在暴發性肝衰竭病人多數血氨並不高，而肝硬化病人血氨升高也並無明顯神經精神異常。血清氨的測定也並不能代表細胞內氨的濃度，特別是不能代表腦神經細胞內氨的濃度。因此，目前多數學者認為血氨升高並不是引起肝性腦病的惟一因素。然而近年通過正電子發射X線斷層照相術(PET)研究發現慢性門體分流性腦病患者腦氨代謝率升高，氨從血中轉移至腦中十分容易，因此認為即使血氨正常也會發生腦功能障礙。

⑵假性神經遞質學説：20世紀70年代初，美國學者Fischer提出了該學説，認為是由於中樞神經系統神經纖維間興奮的傳導過程中，由於假神經遞質的參與，干擾了正常神經介質，使神經興奮性不能傳遞到下一個神經元，從而出現意識障礙，即胺遞質紊亂。

⑶氨基酸比例失衡學説：肝臟是體內分解和轉化各種氨基酸的重要器官，除支鏈氨基酸(Branchedchainaminoacid，BCAA，包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)由骨骼肌和脂肪組織代謝外，幾乎所有必需氨基酸都由肝臟代謝。正常情況下血漿支鏈/芳香族氨基酸之比為3～3.5:1。

⑷gamma;-氨基丁酸學説：1982年以來，Schafer及Jones等學者，根據肝性腦病時血中gamma;-氨基丁酸(GABA)濃度升高，通過血-腦脊液屏障增加，以及神經元細胞膜表面受體的變化提出了本學説。

⑸其他因素：

①硫醇類：含硫基氨基酸(蛋氨酸、胱氨酸等)在結腸內受細菌作用經脱氨基及脱羧基而生成硫醇、甲基硫醇、二甲基硫化物、乙硫醇等。當肝功能衰竭或經門體分流時，瀦留於體循環血中。

②短鏈脂肪酸：脂肪酸多來自腸道，由食物中的脂肪(如三酰甘油)分解，或由氨基酸及糖類經細菌的作用產生，經門靜脈入血。

③谷氨醯胺和alpha;-酮戊二酸：穀氨酸是腦內含量最多的一種神經遞質，存在於神經元細胞的胞質內，是神經細胞的主要興奮性遞質。

④其他：低血糖;微循環障礙;水、電解質及酸鹼平衡紊亂;內毒素、IL-1、IL-6和TNF。

⑹神經毒物的協同學説：綜合上述，肝性腦病確切發病機制迄今尚未完全闡明，雖已發現上述不少因素與肝性腦病的發生有關，但任何一種學説或因素均不能完全解釋肝性腦病的發病過程及臨牀表現，因此，Zieve提出肝性腦病的發生是由於人體兩類物質或因子相互作用、綜合平衡的結果，即神經毒物的協同學説。

另外，GABA/BZ抑制性神經遞質激活理論，認為抑制性神經遞質互相作用、互相影響，共同加重昏迷。

1.症狀和體徵：因肝病的類型、肝細胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由於導致肝性腦病的基礎疾病不同，其臨牀表現也比較複雜、多變，早期症狀的變異性是本病的特點。但也有其共性的表現：即反映為神經精神症狀及體徵。既有原發肝臟基礎疾病的表現，又有其特有的臨牀表現，一般表現為性格，行為、智能改變和意識障礙。現主要就其腦病的臨牀表現分類簡述如下：

⑴起病：可急可緩。急性肝性腦病起病急驟，前驅期極為短暫，可迅速進入昏迷，多在黃疸出現後發生昏迷，也有在黃疸出現前出現意識障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦起病隱匿或漸起，起初常不易發現易誤診和漏診。

⑵性格改變：常是本病最早出現的症狀，主要是原屬外向型性格者表現為抑鬱，而原屬內向型性格者表現為欣快多語。

⑶行為改變：最初可能僅限於一些不拘小節的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。

⑷睡眠習慣改變：常表現為睡眠倒錯，也有人稱為近迫性昏迷(impendingcoma)，此現象有人發現與患者血清褪黑激素分泌時相紊亂有關，提示病人中樞神經系統的興奮與抑制處於紊亂狀態，常預示肝性腦病即將來臨。

⑸肝臭的出現：是由於肝功能衰竭，機體內含硫氨基酸代謝中間產物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)經肺呼出或經皮膚散發出的一種特徵性氣味。此氣味有學者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。

⑹撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特徵性的神經系統體徵，具有早期診斷意義。但遺憾的是並非所有病人均可出現撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，展開五指，或腕部過度伸展並固定不動時，病人掌-指及腕關節可出現快速的屈曲及伸展運動，每秒鐘常可出現1～2次，也有達每秒鐘5～9次者，且常伴有手指的側位動作。此時病人可同時伴有整個上肢、舌、下齶、頜部的細微震顫及步態的共濟失調。或發於單側，也可出現於雙側。這種震顫不具有特徵性，也可見於心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常於病人睡眠及昏迷後消失，甦醒後仍可出現。

⑺視力障礙：並不常見。但近年來國內外文獻報道逐漸增多，肝性腦病發生時病人可出現視力障礙、失明為主要臨牀表現，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨着肝性腦病的加深而加重，也可隨着肝性腦病的恢復而復明。其發病機制不明，多數認為與肝性腦病一樣複雜，為多種因素綜合作用的結果。此種視力障礙現象，目前命名尚未完全統一。為全面反映這種肝、腦、眼之間的關係，作者曾將此類表現稱為肝-腦-眼綜合徵。

⑻智能障礙：隨着病情的進展，病人的智能發生改變，表現為對時間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計算、計數能力下降，數字連接錯誤，也是早期鑑別肝性腦病簡單、可靠的方法。

⑼意識障礙：繼智能障礙後即出現比較明顯的意識障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進入昏迷狀態，各種反應、反射均消失。也有由躁狂狀態逐漸進入昏迷者。而肝腦變性型肝性腦病主要臨牀表現為：智力減退、構音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟失調、震顫強直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無明顯意識障礙。

2.臨牀分期：為便於早期診斷並指導治療，常根據病人的臨牀表現對肝性腦病進行臨牀分期。但其臨牀分期各家報道並不一致，有的分3期、4期、5期、甚至6期。目前多數學者贊同Davidson根據其臨牀表現把肝性腦病分為前驅期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之間並無明確的界線。

⑴Ⅰ期(前驅期)：出現輕度性格改變和行為失常。表現為：性格改變出現抑鬱或欣快，行為改變出現無意識動作，睡眠時間改變出現睡眠顛倒。撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射(-)，腦電圖多正常。

⑵Ⅱ期(昏迷前期)：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，表現為定向力障礙，定時障礙，計算力下降，書寫繚亂，語言斷續不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫，正常反射存在，病理反射，常見膝腱反射亢進，踝陣攣(-)，肌張力可增強。可出現不隨意運動及運動失調，腦電圖出現對稱性theta;波(每秒4～7次)。

⑶Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主，表現為病人大部分時間處於昏睡狀態，反應存在(可被喚醒)，或狂躁擾動，撲翼樣震顫(-)，肌張力明顯增強。腦電圖同Ⅱ期。

⑷Ⅳ期(昏迷期)：此期病人神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時，對痛覺刺激(如壓眶反射陽性)和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進，撲翼樣震顫由於病人查體不能合作而無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可表現為陣發性抽搐，踝陣攣(-)，換氣過度，腦電圖上出現極慢delta;波(1.5～3次/秒)。

3.臨牀分型

⑴臨牀上根據肝性腦病發生髮展的急緩常分為急性型和慢性型。

①急性型：是由於急性或亞急性重型病毒性肝炎或藥物、毒物等造成的暴發性肝衰竭所致的肝性腦病。由於肝細胞大量或大塊壞死，殘存的肝細胞不能維持機體正常代謝所需，造成代謝失衡，體內代謝毒物不能被有效清除而積聚，導致中樞神經系統功能紊亂。又稱為內源性肝性腦病或非氨性肝性腦病。

②慢性型：系由於各種原因的慢性肝病、肝硬化或門體分流術後引起，常有肝細胞變性壞死，同時又有肝細胞再生修復，但再生的肝細胞功能不全，而致代謝失衡，體內毒性物質不能被有效清除，或門體分流毒性物質直接進入體循環造成中樞神經系統功能紊亂。此型病人腦組織常有病理改變如星狀細胞肥大、增多，大腦皮質變薄，有灶性壞死。此型屬於外源性肝性腦病，又稱氨性或門體分流性腦病。

⑵肝性腦病除上述急性和慢性型兩類外，尚有其他特殊類型。

①肝腦變性型：系由於自發性或門體分流術後病人，腸源性毒性物質不斷分流至體循環，反覆作用於中樞神經系統，引起神經細胞變性，臨牀上出現思維遲鈍，記憶減退，神志異常，動作呆板或共濟失調，但無意識障礙。又稱為獲得性肝腦變性。

②肝腦脊髓病：晚期肝硬化病人除腦細胞有廣泛變性外，還可有皮質脊髓束、皮質小腦束、脊髓後索發生脱髓鞘病變，臨牀出現下肢無力、步態不穩、肢體細震顫、腱反射亢進，腦電圖呈廣泛性損傷變化。其中腦和脊髓均有臨牀表現者稱肝腦脊髓病;脊髓病變突出者稱為肝性脊髓病。

③亞臨牀肝性腦病：系近年來研究提出的，此型病人臨牀上常無任何肝性腦病表現，能勝任一般工作，常規檢查也無明顯異常，只是在完成常規精神運動試驗(如繪圖或數字連接)時其能力受損。由於患者大腦萎縮、腦血流減少，其智力檢測(尤其是操作能力)和腦誘發電位異常，如進行高空、機械、駕駛等工種易發生事故或車禍。如行早期診治或調換工作，則可避免潛在的事故隱患或進一步發展為臨牀肝性腦病。此型也可能為肝性腦病的亞臨牀期，隨着肝病的加重，可能發展為慢性型肝性腦病。Rikker等對9例亞臨牀型肝性腦病患者隨訪1年，發現6例患者血氨及智力檢測無變化，僅3例血氨升高者智力減退，並發展為臨牀肝性腦病。

4.併發症

⑴腦水腫：腦水腫已被證實是暴發性肝衰竭的併發症，發生率可達80%以上，對慢性肝病是否存在腦水腫目前尚無一致的意見，但多數學者認為慢性肝性腦病可併發腦水腫，其發生率各家報道也不一致，多數認為21%～58%，但近來通過尸解發現肝硬化者腦水腫檢出率高達89.5%，其中輕度水腫為23.7%，重度水腫佔65.8%，有明確腦病者佔21%。表明慢性肝功能衰竭腦水腫發生率也很高。也是其主要死亡原因之一。

⑵消化道出血：參見消化道出血。

⑶腎功能不全：參見肝腎綜合徵。

⑷水電解質酸鹼平衡失調。

三、醫技檢查

1.實驗室檢查

⑴肝功能異常、凝血功能異常：往往只反映肝細胞的功能狀態。如酶疸分離，高膽紅素、低血蛋白血癥、膽鹼酯酶活性降低以及血清膽固醇降低等，均不能説明肝性腦病的嚴重程度。血生化檢查如發生水、電解質及酸鹼平衡紊亂可促進並加重肝性腦病。腎功能(肌酐，尿素氮)檢查如異常僅預示即將或已發生腎功能衰竭。近年有人認為動態觀察血清褪黑素水平對於預測、診斷肝性腦病的發生和判斷病情變化有重要參考價值。

⑵血氨測定：約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者較少。但血氨升高，並不一定出現肝性腦病，所以血氨濃度升高，對診斷具有一定的參考意義，對指導治療也有參考意義。如測定動脈血氨濃度升高比靜脈血氨更有意義。

⑶血漿氨基酸測定：若支鏈氨基酸濃度降低，芳香族氨基酸(特別是色氨酸)濃度增高，兩者比例倒置⑷腦脊液檢查：常規、壓力及生化均可正常，如同時測定其氨、穀氨酸、色氨酸、谷氨醯胺濃度可增高。在併發腦水腫時壓力可升高。

2.腦電圖檢查：腦電圖變化對本病診斷與預後均有一定意義。正常腦電圖波幅較低，頻率較快，波型為alpha;波。隨着病情的變化和發展，頻率減慢，波幅逐漸增高，波型由alpha;波變為每秒4～7次的theta;波則提示為昏迷前期，如變為對稱的、高波幅，每秒1.5～3次的delta;波則為昏迷期表現。對可疑的腦電圖改變，可在進食高蛋白及肌注小劑量嗎啡後腦電圖改變加劇而加以明確。肝性腦病時的腦電圖改變也可見於尿毒症、肺功能衰竭及低血糖等，應加以區別。

3.視覺誘發電位(visual-evokedpotential，VEP)用閃光刺激後可使枕葉視覺區皮質激起反應，產生同步放電效應，引起電位變化，即VEPs。它表示皮質及皮質下神經細胞羣突觸後興奮和抑制電位的總和。對於評估肝性腦病時大腦功能障礙具有特異性，並可做定量分析。較一般腦電圖更能精確反映大腦電位活動，可用以檢出症狀出現前的肝性腦病(如亞臨牀肝性腦病)。另外還有人應用聽覺事件相關電位P300及體感誘發電位測定診斷亞臨牀肝性腦病，認為聽覺事件相關電位P300的診斷價值較體感誘發電位敏感而特異。

4.腦導磁刺激試驗：Nolano等應用腦導磁刺激測定肝硬化病人腦皮質運動功能，發現中央運動神經傳導時間延長，睡眠時運動喚醒閾值增高，中樞無記錄期明顯縮短，外周正常，表明皮質脊髓通路已有損傷，可被認為肝硬化肝性腦病的前期表現。

四、診斷依據

1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標準。

2.有充分證據證明患有嚴重的肝臟疾病，精神症狀的發生及病程與肝臟疾病密切相關。

3.急性肝性腦病的精神障礙：

①抑制狀態，病初多表現為遲鈍、少動、寡言等;

②興奮狀態(如躁動、話多、喊叫或輕躁狂狀態);

③嗜睡、昏睡、譫妄或錯亂以至昏迷等不同程度的意識障礙;

④片斷幻覺或妄想;⑤在精神障礙之後或昏迷先兆出現時，有發音不清、撲翼樣震顫、眼球震顫，並可有痙攣發作、肌陣攣、肌張力增高、病理反射等。

4.性肝性腦病的精神障礙：

①意識障礙是主要症狀之一;

②智力障礙或痴呆狀態;

③人格改變，情緒不穩、急躁易怒、動作浮躁、缺乏禮貌等;

④同期可出現撲翼樣震顫、手足徐動症、肌陣攣、構音障礙、錐體束徵、小腦症狀等。

5.期腦電圖多顯示瀰漫性兩側同步高幅theta;波及同步高幅delta;波。昏迷時可出現特徵性三相波，多在額葉，左右對稱。

6.除其它原因所致的腦病。