辨證論治

辨證即是認證識證的過程。證是對機體在疾病發展過程中某一階段病理反映的概括，包括病變的部位、原因、性質以及邪正關係，反映這一階段病理變化的本質。因而，證比症狀更全面、更深刻、更正確地揭示疾病的本質。所謂辨證，就是根據四診所收集的資料，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質、部位，以及邪正之間的關係，概括、判斷為某種性質的證。

論治又稱施治，是根據辨證的結果，確定相應的治療方法。辨證和論治是診治疾病過程中相互聯繫不可分離的兩部分。辨證是決定治療的前提和依據，論治是治療的手段和方法。通過論治的效果可以檢驗辨證的正確與否。辨證論治是認識疾病和解決疾病的過程 ， 是理論與實踐相結合的體現，是理法方藥在臨牀上的具體運用，是指導中醫臨牀工作的基本原則。

證，是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括。由於它包括了病變的部位、原因、性質，以及邪正關係，反映出疾病發展過程中某一階段的病理變化的本質，因而它比症狀更全面、更深刻，更正確地揭示了疾病的本質。

“辨證”就是把四診（望診、聞診、問診、切診）所收集的資料、症狀和體徵，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質、部位，以及邪正之間的關係，概括、判斷為某種性質的證。論治，又稱為“施治”，即根據辨證的結果，確定相應的治療方法。辨證是決定治療的前提和依據，論治是治療疾病的手段和方法。通過辨證論治的效果可以檢驗辨證論治的正確與否。

辨證論治(15張)

辨證論治的過程，就是認識疾病和解決疾病的過程。辨證和論治，是診治疾病過程中相互聯繫不可分割的兩個方面，是理論和實踐相結合的體現，是理法方藥在臨牀上的具體運用，是指導中醫臨牀的基本原則。辨證，就是將四診（望、聞、問、切），所收集的資料、症狀和體徵（如脈象、舌象），通過分析、綜合、辨清疾病的原因、性質、部位、以及邪正之間的關係，加以概括、判斷為某種性質的證。論治，又稱施治，則是根據辨證的結果，確定相應的治療方法。

中醫臨牀認識和治療疾病，既辨病又辨證，但主要不是着眼於“病”的異同，而是將重點放在“證”的區別上，通過辨證而進一步認識疾病。例如，感冒是一種疾病，臨牀可見惡寒、發熱、頭身疼痛等症狀，但由於引發疾病的原因和機體反應性有所不同，又表現為風寒感冒、風熱感冒、暑濕感冒等不同的證型。只有辨清了感冒屬於何種證型，才能正確選擇不同的治療原則，分別採用辛温解表、辛涼解表或清暑祛濕解表等治療方法給予適當的治療。辨證與那種對於頭痛給予止痛藥、對於發熱給予退燒藥、僅針對某一症狀採取具體對策的對症治療完全不同，也根本不同於用同樣的方藥治療所有患同一疾病的患者的單純辨病治療。

中醫認為，同一疾病在不同的發展階段，可以出現不同的證型；而不同的疾病在其發展過程中又可能出現同樣的證型。因此在治療疾病時就可以分別採取“同病異治”或“異病同治”的原則。“同病異治”即對同一疾病不同階段出現的不同證型，採用不同的治法。例如，麻疹初期，疹未出透時，應當用發表透疹的治療方法；麻疹中期通常肺熱明顯，治療則須清解肺熱；而至麻疹後期，多有餘熱未盡，傷及肺陰胃陰，此時治療則應以養陰清熱為主。“異病同治”是指不同的疾病在發展過程中出現性質相同的證型，因而可以採用同樣的治療方法。比如，心律失常與閉經是兩種完全不同的疾病，但均可出現血瘀的證型，治療都可用血府逐瘀湯進行活血化瘀。這種針對疾病發展過程中不同質的矛盾用不同的方法去解決的原則，正是辨證論治實質的體現。

臨牀常用的辨證方法大概有以下幾種，八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經辨證、衞氣營血辨證、三焦辨證、經絡辨證。

中醫學在歷史上所形成的辨證分類方法有很多種，其中最基本的方法就是八綱辨證。八綱是辨證的總綱，包括陰、陽、表、裏、寒、熱、虛、實。八綱辨證就是運用八綱通過四診所掌握的各種臨牀資料進行分析綜合，以辨別病變的部位、性質、邪正盛衰及病症類別等情況，從而歸納為表證、裏證、寒證、熱證、虛證、實證、陰證、陽證。比如一個患者主訴頭痛，那麼首先要分清頭痛的性質，是虛性頭痛還是實性頭痛，是外邪侵犯引起的頭痛還是臟腑本身病變引起的頭痛。

陰和陽是八綱的總綱。當見到屬於抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現的裏證、寒證、虛證一般歸屬為陰證，比如面色皓白或黯淡，精神萎靡，倦怠乏力，畏寒肢冷，氣短聲低，口淡不渴，小便清長，大便稀溏，舌淡胖嫩，舌苔白，脈象沉遲無力。而當臨牀上見到興奮、躁動、亢進明亮等表現時，多為體內熱邪壅盛或臟腑陽氣偏亢，諸如面紅目赤、煩躁不安、發熱、口渴喜冷飲、聲高氣粗、大便秘結、小便短赤、舌紅苔黃、脈象洪數有力這一組症狀。

表和裏用以概括病證表現部位的深淺和病勢的輕重。表證病情較輕，多表現為皮膚等表淺的症狀，比如鼻塞流涕，咳嗽咽癢；裏證病情較重，多表現為臟腑等嚴重的症狀，腹脹疼痛，便秘或腹瀉。寒和熱是指疾病的性質。寒證大多是人體的生理機能衰退或對有害因素的適應性反映能力低下的表現，比如畏寒喜暖，痰涎清稀；熱證大多是對有害動因反應能力旺盛的表現，諸如發熱、煩躁，痰涎黃稠。虛和實是人體與致病因子相互鬥爭狀態的反映。虛證表現為正氣（指一般物理機能和防禦機能）不足，是全身機能或某種重要臟器功能衰弱表現；實證是邪氣有餘（病症多表現急劇，顯著，為機體與有害動因劇烈鬥爭的反應）。

八綱辨證有以下幾個特點：第一，六綱可分屬於陰陽，八綱應以陰陽為總綱。第二，八綱病症可互相兼見，如表寒裏熱，表實裏虛，正虛邪實等。第三，八綱病證可在一定條件下，向對立面轉化。一般有陰證轉陽(表示病情好轉)，陽證轉陰(表示病情惡化)，由裏出表(表示病勢向愈)，由表入裏(表示病勢發展)，由虛轉實(預後良好)，由實轉虛(預後較差)，熱證變寒(表示正虛)，寒證變熱(多為邪實)。

氣血津液是臟腑正常生理活動的產物，受臟腑支配，同時它們又是人體生命活動的物質基礎，一旦氣血津液發生病變，它不僅會影響臟腑的功能，亦會影響人體的生命活動。反之，臟腑發生病變，必然也會影響氣血津液的變化。氣血津液辨證可分為氣病辨證、血病辨證和津液辨證。

氣病辨證一般概括為氣虛、氣陷、氣滯、氣逆四種。氣虛證，是指體內營養物質受損或臟腑功能活動衰退所出現的證候。夏天很多人都有這樣的經歷：自汗、神疲乏力，頭暈目眩，這些症狀在活動後加重，這是典型的氣虛證，這是因為暑濕耗氣，可以適當採取防暑降温的措施。當然空調並不是唯一的解決辦法，可以用一些中藥代茶飲，如荷葉（鮮品最佳），香薷等清暑、益氣的藥品。血病的常見證候，可概括為血虛證、血瘀證和血熱證。以血瘀證為例，凡體內血行受阻，血液瘀滯，或血離於經而瘀阻於體內所引起的病變證候，均屬血瘀證。症狀：局部痛如針刺，部位固定，拒按，或有腫塊，或見出血，血色紫暗，有血塊，而色晦暗，口唇及皮膚甲錯，舌質紫暗，或有瘀斑、脈澀等。這組症狀的出現多見於疾病的後期。

各種原因所致水液代謝障礙，或津液耗損證候，均可稱之為津液病。津液病變，一般可概括為津液不足和水液停聚兩方面。以水液停聚證為例，水液停聚多由肺、脾、腎和三焦等臟腑功能失常，使津液代謝發生障礙，造成水濕瀦留，而形成痰、飲、水腫等病證。“飲”是中醫特有的病名，指積存於體內的津液變化為對人體有害的物質，停積於不同部位而有不同的證候。以溢飲為例，溢飲是由於陽氣不振，脾肺輸布失職，水濕成飲，流溢於四肢肌肉所造成的一組證候。症見肢體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，小便不利，或見發熱惡寒而無汗，咳喘痰多上逆，胸滿氣促，倚息不得平卧，浮腫多見於面部，痰津多而色白，苔白膩，脈弦緊。

這是臨牀最常用的辨證方法，就是結合八綱、氣血津液辨證等其他辨證方法，對疾病的症狀、體徵及有關的病情資料進行分析歸納，從而確定病變的臟腑部位、性質等，並據此做出正確的治療方案。這種方法主要用於內傷雜病，亦為其他各科辨證的基礎。以心為例，當我們見到心慌、胸悶氣短、面色淡白，脈虛或結帶，基本斷定這是心的一組證侯，如果是心氣虛，則還有神疲乏力，活動後症狀加重；如果是心陽虛，還有畏寒肢冷、舌淡胖等症狀；心血虛則加上失眠多夢、頭暈眼花、面色萎黃；但是臟腑辨證不是簡單的疊加，要四診和參，才能做出正確的判斷。

臟腑辨證大致可以分為單獨髒病，單獨腑病，臟腑兼病。腑病中以胃為例，胃脘灼痛，消谷善飢（有強烈的飢餓感），返酸，口渴喜冷飲，或有口臭，牙齦腫痛出血，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，脈象滑數，中醫將這一組症狀稱為胃熱證。臟腑兼病就是同是出現兩個臟腑的不同症狀，心慌，健忘，失眠多夢，頭暈健忘，食慾不振，腹脹，大便稀溏，神疲乏力，面色萎黃，既有心血虛的症狀，又有脾氣虧損的症狀，這樣同時並存的兩髒證候稱為心脾兩虛證。這樣臟腑辨證像一張疏而不漏的大網，將各自獨立的症狀連接起來，利於臨牀治療。

六經辨證論治方法，是東漢張仲景在《素問·熱論》所謂“傷寒一日，巨陽受之……；二日陽明受之……；三日少陽受之……；四日太陰受之……；五日少陰受之……；六日厥陰受之……”的認識基礎上，並結合外感病的臨牀病變特點而總結出來的，為中醫臨牀辨證之首創，為後世種種辨證方法的形成奠定了基礎。六經辨證，將外感病發生、發展過程中所表現的各種不同證候，按疾病的不同性質分為三陽病證和三陰病證六個證型，實際上是以陰陽為綱，三陽指太陽病證、陽明病證、少陽病證，三陰指太陰病證、厥陰病證、少陰病證。通俗來講，凡是抗病力強、病勢亢盛的是三陽病證，反之，抗病力衰減、病勢虛弱的為三陰病證。

外感風寒邪氣，首先從皮毛和肌膚侵犯人體，沿着經絡由表及裏地傳達至臟腑。發熱、頭痛、出汗、怕風、脈象浮緩，這就是太陽病證，《傷寒論》中最經典的方劑“桂枝湯”,也是初學者必備的方劑之一，是治療太陽病證的有效辦法。以“太陽經病”為例，太陽主表，為諸經脈的藩籬。太陽經脈循行於項背，統攝營衞之氣。太陽之腑為膀胱，貯藏水液，經氣化由小便排出。風寒侵襲人體，多先傷及體表，正邪抗爭於膚表淺層所表現的證候，即太陽經證，是傷寒病的初起階段；若太陽經病不愈，病邪可循經入腑，而發生太陽腑證。

腑證有蓄水、蓄血之分。太陽，亦稱“隆陽”，是陽氣旺盛之經。太陽的防衞作用，主要靠命門之火温煦，以啓動膀胱的氣化。蓋陽氣循膀胱經脈達於肌表，敷布於全身。又太陽處於他經之外，故主表。臟腑之俞穴均位於足太陽經上，衞陽藉助俞穴以統各經營衞的運行，故太陽可統攝營衞。由於太陽經氣行於一身之外，猶如院落之籬笆，所以稱太陽為六經之藩籬。“太陽”只是一個名稱，太陽主表，肺亦主表，二者關係密切。太陽主表是因陽氣敷布於外，而肺之所以主表，主要在於肺津滋養於皮毛。體表的陽氣與津液相輔相成，共同發揮衞外的作用。

太陽病的發生主要來自兩個方面：一是邪自外入，一是病由內發，且二者往往互為因果和轉化。邪自外入者，多因衞陽不足，風寒等邪乘虛而入，太陽首當其衝，衞氣奮起抗邪，衞邪相爭於肌表，致太陽經氣不利，營衞失調而發病；病由內發者，系在一定的條件下，疾病由陰轉陽，或由裏出表。所謂由陰轉陽，是指少陰病陽復太過，病轉太陽之腑，因太陽與少陰相表裏；由裏出表多指陽明兼太陽病證。太陽病以邪氣實為主，故其性質按八綱歸類屬表證、實證、陽證

所以説，六經辨證是分別從邪正鬥爭關係 、病變部位、病勢進退緩急等方面闡述外感病各階段的病變特點的一種辨證方法，並且作為指導治療的一種辨證方法。

衞氣營血辨證是六經辨證的發展，也是外感熱病常用的一種辨證方法，它代表病證深淺的四個不同層次或階段，用以説明某些温熱病發展過程中的病情輕重、病變部位、各階段病例變化和疾病的變化規律。這就是中醫常説的“衞之後方言氣，營之後方言血”的道理。

温病的發展，一般是按衞、氣、營、血這四個階段傳變的。病在衞分或氣分為病淺，病在營分或血分則為病深。那麼什麼是温熱病呢，是中醫術語之一，中醫把感染性熱性病統稱為温熱病。温熱病的發病特點是，起病急，發展快、變化多、如常見的感冒、流感、麻疹，肺炎、流腦、乙腦、傷寒、流行性出血熱等許多傳染病、流行病多屬該病範疇，中醫多按衞氣營血來進行辨證論治。　比如下列證候：發熱、惡風寒、頭痛身痛，體倦，咳嗽，鼻塞、無汗或汗少，口渴或不渴，舌邊尖紅，舌苔薄白或薄黃，脈浮數或浮緊。此類證候屬衞分證候，多見於感冒、流感或其它感染性疾病的早期。

“衞”主一身之表(體表的防衞力)，是温熱病的初期階段。雖由於季節和氣候的不同，衞分證候的表現可不一樣，但都有其共同的主要證候，如風温、暑温、濕温、秋燥等的表證，都有發熱惡寒、熱重寒輕、苔白、口微渴或不渴、咳嗽，脈浮或濡數等證候。氣分病的出現多晚於衞分證，高熱、皮膚出血，出現與某個傳染病相對應的特異性病變。營分病是温病時氣分證繼續發展的氣候，這一期的變化更為嚴重，可能出現內臟出血，嚴重的精神症狀。血分病是温熱病的危重階段，其病變的主要表現是不可逆的神志不清，心、肺、肝、腎等多種臟器的損害則更為嚴重，人體反應性和抵抗力明顯減弱。

衞氣營血本來是人體正常組織和功能的一部份，患温熱病時，衞氣營血可先後發生相應的病理改變，且有一定的變化規律。故中醫借用衞氣營血來概括温熱病四個不同階段的證候，用以説明温熱病發展過程中病位的深淺、病情的輕重、病勢的進退，併為治療提供依據。所以，温熱病的衞氣營血辨證，與此四者在生理上的含義是不相同的，它指的是温病由表及裏、由輕至重的四個分期，也提示了人患疾病時，病理與生理的錯綜複雜關係，是現代病理生理學的雛型，也更與現代醫學的分病期階段的診斷法相類似。

提到三焦辨證，不得不提到它的創始人——清代醫家吳鞠通。他19歲時父親因病去世，他心中悲憤，以為“父病不知醫，尚復何顏立天地間”，感到為人子而不懂得醫學，就無法盡孝，於是他立志學醫。吳鞠通發奮讀書，精究醫術，終成温病大家，是温病學派的最高成就。他曾在北京檢核《四庫全書》，得見其中收載了吳又可的《温疫論》，深感其論述宏闊有力，發前人之所未發，極有創見，又合於實情，便仔細研究，受到了很大的啓發。他對葉天士更是推崇，但認為葉氏的理論“多南方證，又立論甚簡，但有醫案散見於雜證之中，人多忽之而不深究。”於是他在繼承了葉天士理論的基礎上參古博今，結合臨證經驗，撰寫了《温病條辨》5卷，對温熱病學説做了進一步的發揮。

自從《温病條辨》以上、中、下三焦論述温病的證治以來，三焦辨證就成為温病辨證的方法之一。這是依據《內經》關於三焦所屬部位的概念，在《傷寒論》及葉天士衞氣營血辨證的基礎上，結合温病傳變規律的特點而總結出來的，着重闡述了三焦所屬臟腑在温病過程中的病理變化，證候特點及其傳變的規律。

以上焦病證為例。風熱襲表證：指風熱邪氣，侵襲肌表，影響肺衞功能所形成的證候。症見發熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，口微渴，舌苔薄白，脈浮數。熱邪壅肺證：指熱邪壅滯於內，肺氣閉鬱所形成的證候，症見發熱汗出，咳嗽氣喘，口渴，苔黃脈數。邪陷心包證：指温熱痰濁病邪，內陷心包，蒙閉心竅，擾亂心神所致的證候。症見發熱，神昏譫語，舌蹇肢厥，舌質紅絳，苔黃或黃膩，脈滑而數。

三焦辨證是在闡述上、中、下三焦所屬臟腑病理變化及其證候的基礎上，同時也説明了温病初、中、末三個不同的階段。三焦辨證認為：温病一般始於上焦手太陰肺，然後傳入中焦脾胃，最後終於下焦肝腎。但是，由於温病有風温、春温、暑温、濕温、秋燥、伏暑、瘟疫等不同種類。因此，它們的發病和傳變規律不盡相同。如暑温初起，即可表現為中焦病證。此外，三焦病證亦可以相兼互見。如濕温初起，多上、中二焦同時發病。

名醫劉渡舟對經絡的看法是“於一毛端現寶王剎”。寶王剎就是佛廟，出現在毛端上，小中有大。為什麼這樣説呢？“經絡之間互相聯繫，你連着我，我連着你，連成一片，連成一體。手太陰下絡大腸，就聯繫到大腸。總而言之，五臟六腑由經絡來聯繫，這樣，看來孤立的事物就成了有機的客觀實體，互相聯繫，互相影響，你中有我，我中有你。”劉老的一番話中藴含着豐富的道理。

經絡辨證，是以經絡學説為理論依據，對病人所反映的症狀、體徵進行分析綜合，以判斷病屬何經、何髒、何腑，並進而確定發病原因、病變性質及其病機的一種辨證方法。劃分病變所在的經絡病位，源於《內經》，後世多有發揮。《靈樞·經脈》載有十二經病證。奇經八脈病證，則以《素問·骨空論》、《難經·二十九難》及李時珍《奇經八脈考》論述甚詳，至今仍為經絡辨證的主要依據。

經絡分佈周身，運行全身氣血，聯絡臟腑肢節，溝通上下內外，使人體各部相互協調，共同完成各種生理活動。當人體患病時，經絡又是病邪傳遞的途徑。外邪從皮毛、口鼻侵入人體，首先導致經絡之氣失調，進而內傳臟腑。反之，如果臟腑發生病變時，同樣也循經絡反映於體表，在體表經絡循行的部位，特別是經氣聚集的腧穴之處，出現各種異常反應，如麻木、酸脹、疼痛，對冷熱等刺激的敏感度異常，或皮膚色澤改變等。這樣，便可辨別病變所在的經絡、臟腑。如肺髒病證，常在肺俞、

十二經脈包括手、足三陰與三陽經。各經病證包括經脈循行和所屬臟腑的病變。它們的臨牀表現有三個特點：一是經脈受邪，經氣不利，出現的病症多與其循行部位有關，如足太陽膀胱經受邪，可見項背、腰脊、膕窩、足跟等處疼痛；二是臟腑病候與經脈所屬部位的症狀相兼，如手太陰肺經病證可見咳喘氣逆、胸滿、臑臂內側前緣疼痛等；三是一經受邪可影響其他經脈，表現多經合病的症狀，如脾經有病可見胃脘疼痛，食後作嘔等胃經病症；足厥陰肝經受病出現的胸脅滿，嘔逆，飱泄，癃閉等病症。

奇經八脈為十二正經以外的八條經脈，即衝、任、督、帶、陽維、陰維、陽蹺、陰蹺諸脈。奇經八脈具有聯繫十二經脈，調節人體陰陽氣血的作用。奇經八脈的病證，由其所循行的部位和所具有的特殊功能所決定。其中督脈總督一身之陽，任脈總任一身之陰，衝脈為十二經之海，三脈皆起於下極而一源三歧，與足陽明胃經、足少陰腎經聯繫密切，所以衝、任、督脈的病證常與人的先、後天真氣有關，並常反映為生殖功能的異常，如調理衝任可以治療婦女月經不調、不孕、滑胎流產等；温養督任可以治療生殖機能衰退等，均為臨牀所常用。帶脈環繞腰腹，其病常見腰脊繞腹而痛、子宮脱垂、赤白帶下等。陽蹺為足太陽之別，陰蹺為足少陰之別，能使機關蹺健，其病多表現為肢體痿痹無力、運動障礙。陽維脈起於諸陽會，以維繫諸陽經，陰維脈起於諸陰交，以維繫諸陰經，所以為全身之綱維。陽維脈為病，多見寒熱；陰維脈為病，多見心胸、脘腹、陰中疼痛。

奇經八脈病證與十二經脈也有密切關係，尤其是衝、任、督、帶所見病證，與肝、脾、腎諸經尤為密切。其中“衝為血海，任主胞胎”，説明衝任為病，與月經、胎妊相關。由於衝、任、督同起胞中，“一源而三歧”，它們均與生殖有關。因此，臨牀常用“調理衝任”以治月經病；用“温養任督”以治生殖機能衰退等。

中府等穴位出現壓痛感；又如《素問·髒氣法時論》説：“肝病者，兩脅下痛，引少腹。”就是由於肝經循行於脅肋、少腹的緣故。經絡辨證是對臟腑辨證的補充和輔助，特別是在針灸、推拿（按摩）等治療方法中，更常運用經絡辨證。無論是那種辨證方法，都是有着鮮活生命力的祖傳家寶，在現有的條件下，應該繼續發揚下去。