輸卵管堵塞

大多數輸卵管疾病繼發於感染，尤其是盆腔炎症性疾病（PID）。感染的其他可能原因包括闌尾穿孔、流產後感染或手術後併發症，如子宮內膜異位症和外科手術造成的炎症狀態，由於粘連可導致輸卵管的閉塞。罕見的是，胚胎源性的輸卵管缺如，這也是不孕的一個因素，最後病因也可能是醫源性的，如輸卵管結紮。

雖然盆腔炎症性疾病可能由多種微生物引起，但衣原體是引起不孕的主要因素，在應用抗菌治療之前，對輸卵管的損傷可能已經存在，有時感染可能是亞臨牀型的，診斷和治療前已經存在輸卵管中數月之久，這與淋病奈瑟氏菌引起的PID急性發作形成顯明對比。

現在高度懷疑衣原體感染是通過免疫病理機制損傷了輸卵管的黏膜，而淋病奈瑟氏菌則通過相關的細胞毒性，其他隱性感染的病原菌包括人型支原體和內源性的需氧菌或厭氧菌，發展中國家盆腔結核佔輸卵管因素不孕的40%。

感染性流產是輸卵管因素不孕的另一主要危險因素，術前檢查包括細菌性陰道病和宮頸炎，必要時應行培養和血清學檢查，術前瞭解化驗結果，人流術後我們常規預防性應用抗生素。

外科手術引起的組織創傷也能導致炎症前狀態甚至粘連，術後粘連發生率大約為75%，腹腔鏡不能防止粘連後遺症的發生。

粘連屏障（如防粘連膜）的應用平均可減少50%的粘連發生，粘連的切除將增加不孕的比率，如果嚴重疾病存在，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）可能是惟一的選擇。

一般來説，沒有典型症狀，最常見的表現是不孕。

輸卵管是起到運送精子、攝取卵子及把受精卵運送到子宮腔的重要作用，輸卵管堵塞，阻礙精子與受精卵的通行，導致不孕或宮外孕，如果是盆腔炎症造成的輸卵管梗阻，可以伴有下腹疼痛、腰痛、分泌物增多、性交痛等。

1.體格檢查。應當檢查感染的徵象，應檢查有無宮頸炎，仔細檢查PID的徵象包括宮頸抬舉疼和附件觸疼；白帶增多不應忽視，宮頸分泌物培養是不錯的選擇；對有宮骶觸疼或結節的子宮內膜異位症徵象的患者應當經直腸陰道檢查；如果患者曾患有此病，衣原體抗體（CAT）的檢查應當進行，許多的研究均支持CAT與輸卵管疾病的關係，回顧性分析其敏感度和特異性分別是92%、70%。

2.輔助檢查。如果患者輸卵管疾病危險性較低或沒有其他不孕的原因，首選HSG。如果患者有較高的危險性或存在該疾病的可能，可考慮腹腔鏡評估。輸卵管評估的金標準是通過腹腔鏡和美蘭染料注射。

（1）輸卵管通液是利用美藍液或生理鹽水自宮頸注入宮腔，再從宮腔流入輸卵管，根據推注藥液時阻力的大小及液體反流的情況，判斷輸卵管是否通暢。由於輸卵管通液檢查其設備簡單，操作簡便，價格低廉等優點，這種方法在80年代前曾被普遍應用。但是，由於整個過程都依靠醫生主觀感覺判斷，且不能判斷輸卵管堵塞位置，檢查過程中的緊張情緒會導致輸卵管痙攣，造成假陽性，近年來，可以在超聲監測下手術，提高了準確率，但在臨牀實際工作中卻發現該方法誤診率高，所以不是理想的檢查。

（2）子宮輸卵管造影術（HSG）於20年代時即已被採用，系通過子宮頸管向子宮腔內注入由高原子序數構成的高比重物質（如碘劑，泛影葡胺等），在X線攝片下與周圍組織形成明顯的人工對比，使管腔顯影，能發現輸卵管閉塞、輸卵管運動功能、以前感染或輸卵管子宮內膜異位症引起的黏膜損傷、輸卵管積水、輸卵管峽部結節、粘連和輸卵管異常（如附屬瓣膜和憩室），是快速、經濟且危險性小的檢查。HSG對輸卵管閉塞和粘連的敏感性為65%，但疼痛引起的輸卵管痙攣可以造成假陽性，而疼痛、感染和造影劑侵入到血管系統是罕見的併發症。

（3）輸卵管鏡是一種對輸卵管的管腔內結構進行顯像的方法，檢查時需要應用到一種硬質的輸卵管鏡，能夠評價輸卵管的整個長度及全程輸卵管的黏膜及通暢情況，檢查過程中可行輸卵管的再通術，因此對近端輸卵管阻塞有潛在的治療作用，但輸卵管鏡對技術和設備的要求較高，所以目前使用不是很廣泛，此外，輸卵管鏡檢查也可以通過經陰道注水腹腔鏡路徑進入腹腔。

（4）腹腔鏡檢查通過子宮導管向子宮腔注入美藍，經腹腔鏡觀察美藍經輸卵管傘端溢入盆腔，即為通暢；如有輸卵管近端堵塞（輸卵管間質部及峽部）則見不到美蘭液經輸卵管傘端溢入腹腔，如為輸卵管遠端堵塞（輸卵管壺腹部及傘部）則可見輸卵管傘端及壺腹部擴張增粗並藍染，但沒有美藍流體流自輸卵管傘端並流入腹腔。腹腔鏡可直視輸卵管梗阻部位及周圍的粘連情況並可同時對粘連進行分離治療，是診斷輸卵管梗阻的金標準，但需全身麻醉並且需手術治療，目前不是普遍採用，僅用於輸卵管通液或造影提示輸卵管有異常的患者。

（5）注水腹腔鏡是近年來開展的新技術，是使用小型內鏡從後穹隆路徑探查整個盆腔，操作過程中要求患者採取膀胱截石位。檢查時所使用的水溶性膨脹劑可以使子宮以及輸卵管-卵巢的結構在背面觀時被充分的暴露。在整個操作過程中，由於不斷的滴注生理鹽水，卵巢和輸卵管始終處於懸浮狀態。該項技術的優點在於它有可能被應用於門診並且更加微創；而缺點是不能對整個腹腔和盆腔的狀況進行評估，此外還有損傷腸管的可能，發生率大概在0.65%。

根據病史、臨牀表現及腹腔鏡檢查有助診斷。

1.輸卵管近端阻塞的治療。輸卵管近端梗阻佔女性輸卵管疾病的10%～25%，近段輸卵管梗阻的復通可採用宮腔鏡下COOK導絲復通術或輸卵管部分切除再吻合術，宮腔鏡下導絲復通是通過宮腔鏡下將COOK導絲插入輸卵管間質部進行輸卵管通液，通過導絲套管的分離、擴張作用及液體的衝擊作用復通輸卵管的間質部及峽部，手術操作簡單，約85%的近端輸卵管堵塞可以通過近端導絲疏通得到解決，但術後妊娠率報道差異較大，12%～39%，宮外孕的發生率為2%～9%。如果不能進行導絲復通的患者，可以尋找梗阻部位進行輸卵管部分切除吻合術。

2.輸卵管中段梗阻的治療。中段輸卵管病變是指輸卵管中間部位阻塞或缺失性改變，引起疾病的原因為輸卵管妊娠與輸卵管絕育，輸卵管吻合術是輸卵管中段梗阻的常用手術方法，是在腹腔鏡下切除輸卵管堵塞部分並吻合輸卵管兩斷端。國外報道輸卵管吻合術的術後妊娠率為74%～81%，宮外孕發生率為4.8%。

3.遠端輸卵管堵塞的治療。遠端輸卵管病變佔輸卵管性不孕的85%。遠端輸卵管堵塞的病因是盆腔炎和腹膜炎及先前的盆腹腔手術史。

（1）輸卵管造口術是解決輸卵管遠端梗阻致不孕的常用方法之一。但是由於梗阻的輸卵管常伴輸卵管腔纖毛組織的嚴重破壞，及輸卵管肌層蠕動能力的損傷，因此，術後妊娠率僅在30%左右，決定手術成功與否的因素除了操作技巧外還與輸卵管的破壞程度有關。子宮內膜異位症、闌尾炎等形成的輸卵管外部粘連，輸卵管本身的纖毛細胞及黏膜皺褶未受損傷，術後妊娠率相對較高；相反，由衣原體、淋球菌或結核桿菌感染造成的輸卵管梗阻，往往造成輸卵管內膜的嚴重破壞，輸卵管造口術的效果就比較差。

（2）輸卵管傘成形術這一部分內容是指那些還沒有完全閉合形成積水的輸卵管傘端粘連的分解或擴張狹窄的輸卵管。相對來講，這部分患者輸卵管的損傷較完全閉鎖或積水形成者明顯輕微。因此，手術的效果也比較顯著。如果沒有明顯的輸卵管和卵巢周圍粘連，分離後的傘端黏膜良好，80%以上的患者可在術後獲得宮內妊娠。但如果輸卵管與卵巢或周圍組織形成緻密的粘連，分離後創面巨大，則手術的預後較差，術後自然受孕率下降，宮外孕風險增加。當輸卵管遠端和近端阻塞同時存在，手術成功率為5%或更少。

（3）輸卵管切除術研究表明輸卵管積水對體外受精－胚胎移植的有害作用，可能的作用機制是積水的輸卵管中的毒素可以逆流進入宮腔，損害移植的胚胎。

（4）附件周圍的粘連的處理輸卵管卵巢粘連鬆解術：是指分解卵巢和輸卵管之間以及一切附件周圍的粘連。輸卵管周圍粘連干擾了輸卵管的拾卵功能和配子運輸功能，如果卵巢周圍粘連形成，還會抑制卵子的排出。輸卵管卵巢粘連分解術使累積妊娠率增加三倍，如果為輕度膜狀粘連，則術後妊娠率良好（24個月，60%），但是如果粘連緻密，則結局很差，這些患者最好採取IVF。

1.注意生殖系統的清潔衞生，預防各種病原體（特別是性傳播疾病）的感染是最關鍵的，人工流產術、分娩術、取放置宮內節育器，及其他宮腔手術時，應進行嚴格消毒，避免不適當的宮腔操作，避免不潔性生活，避免經期同房，反覆輸卵管通液術等。

2.積極根治肺結核、淋巴結核，以防感染盆腔結核。

3.女性一旦患有附件疾病，應遵守治療原則，採取積極態度，徹底治療，儘快控制病情，防止轉為慢性。

4.加強鍛鍊，增強抗病能力。

1.喬傑譯（美）法爾科恩，（美）赫德編．臨牀生殖醫學與手術：北京大學醫學出版社，2010：753-766．

2.（美）錫達斯（Cedars，M.I.）著喬傑譯．婦產科醫師的實踐之路—不孕症：人民衞生出版社，2006：21-30．

3.馬彩虹，喬傑編．生殖醫學微創手術學：北京大學醫學出版社，2012：70-88．

4.張麗珠主編．臨牀生殖內分泌與不育症：科學出版社，2001：510-515．