賁門黏膜撕裂綜合徵

1.嘔吐或噁心 據大量文獻報道，幾乎所有的Mallory-Weiss綜合徵病人發病時都有嘔吐或噁心，有的病人嘔吐並不劇烈，但同樣可以發生Mallory-Weiss綜合徵，可見嘔吐的劇烈程度與該綜合徵的發生並非呈因果關係或者平行關係。但約9%的病人則是噁心、嘔吐以外的病因所致。比如因其他疾病進行手術治療的病人在麻醉過程中出現呃逆時，亦能發生Mallory-Weiss綜合徵。

2.嘔血或黑便 嘔血或黑便是Mallory-Weiss綜合徵病人的第2個重要臨牀症狀，病人自嘔吐至發生嘔血的間隔時間長短不一。有的病人在嘔吐後隨即便有嘔血，而有的病人卻在發生劇烈嘔吐症狀的幾天後才出現嘔血或者黑便。

診斷Mallory-Weiss綜合徵的1條重要線索是病人往往有嘔吐1次或者幾次正常胃內容物之後才有嘔血或大量黑便的病史。然而有些病人一發病便表現為大量嘔血，而且為無痛性嘔血，呈大量鮮紅色血液，若得不到及時治療，病人多因失血性休克而死亡。

3.上腹部疼痛 Mallory-Weiss綜合徵病人有時伴有上腹部疼痛，但大多數病例則無腹痛症狀。上腹部疼痛可在嘔血後很快出現，亦可在嘔血之前出現。有的病人在噁心、嘔吐前自覺上腹部有撕裂樣疼痛，呈持續性；有的病人自覺腹痛的位置較深。據Freeark等(1964)報道，這種病人在剖腹探查時發現賁門部黏膜下有廣泛出血。個別食管賁門黏膜完全撕裂的病例，上腹部疼痛是突出的臨牀症狀，因其腹痛劇烈，上消化道的出血症狀容易被忽略，是造成誤診的原因之一。

4.休克 病人大量嘔血可導致失血性休克，威脅其生命安全。大部分Mallory-Weiss綜合徵病人的出血為輕～中度，只有少部分病人為大出血。緩慢而持續性的嘔血或間斷的嘔血同樣可使病人發生失血性休克。絕大部分Mallory-Weiss綜合徵病人的上消化道出血癥狀可以自行停止，不需要外科手術治療。10%以下的上消化道活動性動脈出血或大量靜脈出血則是長期門靜脈高壓與食管靜脈曲張破裂所致，在診斷Mallory-Weiss綜合徵時要注意這種情況，仔細進行鑑別診斷。

在Miller和Hirschowitz(1970)報道的23例病人中，有1例嘔血病人內科保守治療無效，病人因心跳驟停而死亡，而經外科手術治療的6例全部治癒。因此，需要外科手術洽療的Mallory-Weiss綜合徵病人，不能延誤手術時機。

飲食分為禁食、流質1號、流質2號、流質3號、半流質飲食和普食等6種。

(一)禁食:食道和胃底靜脈曲張破裂出血、嚴重的上消化道出血伴噁心和嘔吐者應禁食1～3天,但應給病人補充足夠的液體及電解質,必要時需輸新鮮血。

(二)流質1號飲食:對少量出血無嘔吐、臨牀表現無明顯活動出血者採用流質1號,但仍需給病人補充足夠液體及電解質,貧血者應補充新鮮血,此期約需2～3天。此期飲食可減少胃的收縮運動,降低胃液酸度。其內容主要為牛奶、藕粉,每餐100～200ml,每日6餐,總熱量800卡。

(三)流質2號飲食:適用於出血停止後的病人,約需5～7天。此期據情況可給病人補充少量液體及電解質,量為200～300ml,每日6餐,添加餅乾、麪包幹、蛋糕,也可進食軟爛的麪條、面片等,每日總熱量2080卡。

(四)流質3號飲食:適用於出血停止病情較穩定的患者,此期約需10～15天。此期飲食應以完全無刺激、少渣、半流質為原則,內容為牛奶、稀米粥、麪包、麪條、燉魚,每日5餐,總熱量為2142卡。

(五)半流質飲食:適用於出血停止後恢復階段的患者,此期約15～20天。飲食以軟而易消化的半流質食物為主,內容為稀粥、饅頭、麪包、碎菜、肉丸、魚等,每日4餐。

(六)普通飲食:用於消化性出血的康復期病人,進食內容為質軟、易消化、無刺激、富有營養的飲食,每日3餐,進食不宜過飽。

避免過量飲酒。儘早設法緩解嘔吐和咳嗽。

賁門黏膜撕裂綜合徵常在劇烈嘔吐後發生，酗酒是常見的原因，許多其他疾病，如潰瘍病、消化道惡性腫瘤引起的腸梗阻、尿毒症、萎縮性胃炎，妊娠劇烈嘔吐、分娩、劇烈運動、偏頭痛、用力排便等的亦與Mallory-Weiss綜合徵有關，特別是合併裂孔疝甚為常見。Sato等(1989)報告的病例合併裂孔疝高達91%，並認為裂孔疝是發生Mallory-Weiss綜合徵的易感因素之一，亦有人發現這類病人常有出、凝血功能紊亂。

由於引起上消化道出血的原因甚多，而且這類病人亦常伴有淺表性胃炎、裂孔疝、十二指腸炎或其他胃、十二指腸疾病，因而須鑑別清楚。

實驗室檢查：

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其他輔助檢查：

1.胃鏡檢查 Mallory-Weiss病變多位於食管-胃結合部，因此胃鏡檢查診斷價值優於食管鏡檢查。

Millet和Hirschowitz(1970)報道的23例Mallory-Weiss綜合徵中，19例經胃鏡檢查而確診。其中12例在內鏡下可見胃食管結合部黏膜有縱行撕裂傷，佔55%；7例(30%)在內鏡下看不到食管及胃黏膜有明顯損傷，但仍然可見出血來自食管-胃結合部；3例在做胃鏡檢查時因胃內充滿血液，檢查不滿意，無法作出診斷；1例未做胃鏡檢查，手術探查時發現食管下段黏膜撕裂併發出血。由此可見Miller和Hirschowitz報道的23例：Mallory-Weiss綜合徵中，85%(19/23)都是經胃鏡檢查後才作出診斷的。胃鏡檢查對這一綜合徵的診斷具有其他檢查不能代替的診斷價值，只要無禁忌證，都應首先做胃鏡檢查。

2.上消化道鋇餐造影 上消化道鋇餐造影檢查對Mallory-Weiss綜合徵並不能顯示食管賁門部黏膜的撕裂性病變，其主要作用乃是為了排除其他原因引起的上消化道出血。但是也有一些作者報道食管賁門部的黏膜撕裂嚴重時，上消化道氣鋇對比造影檢查可以顯示病變，表現為黏膜撕裂處有鋇劑充盈徵象。

3.選擇性腹腔動脈造影 據文獻報道，有的作者採用選擇性腹腔動脈造影檢查可以顯示上消化道出血的具體部位，作出Mallory-Weiss綜合徵的診斷。

大量臨牀實踐表明，許多不明原因的上消化道大出血病人因內科保守治療無效而進行外科手術探查時，才證實為Mallory-Weiss綜合徵。根據一些作者所做的回顧性分析，認為有的病人在術前有典型的Mallory-Weiss綜合徵的臨牀特徵，可以診斷為Mallory-Weiss綜合症，而且這些病人中的絕大多數作了手術探查，術中切開胃前壁後便明確出血的具體部位。

最常見併發症是出血(失血)，如果嘔血或便血應立即就診。

最近報道8.5%～30%的賁門黏膜撕裂綜合徵病人需行手術治療，手術死亡率為0～10%，非手術治療的死亡率為0～14%。復發出血者少見，預後多較好，特別是未飲酒者。復發出血的高危因素是伴有門脈高壓者。

1.發病機制 發生賁門黏膜撕裂的機制尚不完全清楚，一般認為是因嘔吐時，胃內容物進入痙攣的食管，加之膈肌收縮，使末端食管內壓力急劇增高而引起賁門部的黏膜撕裂。有人用屍體進行研究，當胃內壓持續至150mmHg，同時阻塞食管時，可以引起食管胃連接部的撕裂，並發現正常健康成年人噁心時胃內壓可達200mmHg。不少人認為發生賁門黏膜撕裂綜合徵的機制與自發性食管破裂相似，可以是食管全層破裂並引起食管穿孔，也可僅為食管壁內血腫或僅有黏膜撕裂。

2.病理及分期 撕裂部位大多數在食管末端或跨越食管胃連接部，多為線形單處撕裂，但亦有2處甚至多處撕裂者，撕裂多在黏膜皺襞間溝內。據一組224例Mallory-Weiss綜合徵報告中，83%撕裂位於食管胃連接部的小彎側(圖1)。早期可見有活動性出血，或有血凝塊或纖維素塊覆蓋，以後甚至可形成淺表潰瘍。本病病理上可分為4期：

(1)出血期：正在出血，病後24h內。

(2)開放期：創口裂開，邊緣隆起，48h～7天。

(3)線狀期：裂口呈線狀，接近閉合，上有白苔附着，歷時1～2周。

(4)瘢痕期：白苔消失，瘢痕形成，為時2～3周。