負荷超聲心動圖

本書有一段歷史，從1991年*版共100頁到第六版逐漸增加到700多頁，它的各

種版本及持續的傳播與負荷超聲心動圖在科學界和臨牀領域的發展相同步。

負荷超聲心動圖不再是被少數先驅使用的有前景的創新技術（在當時諸多質疑該技

術不可行）。如今負荷超聲心動圖已成為一項日臻成熟的主流技術，廣泛應用於世界各地。

臨牀醫生充分意識到了負荷超聲心動圖既能節省醫療費用又能同時提高診斷標準方面的

巨大潛力。為了適應社會經濟需求，要求適當、合理和優化成像技術，負荷超聲心動圖

則具有無輻射、成本相對較低、高通用性的巨大優勢：我們可以用更少的成本和風險獲

得更多信息。

長期以來，負荷超聲心動圖的應用主要集中在冠狀動脈疾病方面。在過去的10年裏，

負荷超聲心動圖的應用範圍和種類呈爆炸式增長。從黑白、單一的方法（二維超聲評估

已知或疑似冠狀動脈疾病患者的室壁運動）到現在多種技術相結合的研究（從M型超聲

到二維、脈衝、連續、彩色和組織多普勒超聲，到肺部超聲和實時三維超聲、二維斑點

追蹤和心肌聲學造影超聲），涵蓋了疾病全部嚴重程度（從優秀運動員到終末期心力衰

竭的患者）和各年齡層（從先天性心臟病患兒到低流量、低梯度主動脈瓣狹窄的老年人）。

這本書的*版只有1位作者，而在這一版有50位編者參與其中，他們來自四個大

洲的22個國家。在我看來，他們在各自領域擁有*秀的專業知識。我有幸邀請他們參

與本書的編寫，併為之感到驕傲。同時，我致力於避免多位作者文本的碎片化、缺口和

不一致。因此，我起草了每章的*版，然後由專業知識淵博的編者進行更正、修訂、

刪減、添加和整合。感謝所有編者以及在過去35年中與我共事的同事，在這裏不勝枚舉，

謝謝大家！

第一部分　基本原理、方法和病理生理學

Chapter 1　負荷超聲心動圖：歷史展望 ·2

Chapter 2　負荷超聲心動圖的解剖和功能基礎 ··14

Chapter 3　心肌缺血的症狀和體徵 ··27

Chapter 4　負荷超聲心動圖的合理性基礎 ··39

Chapter 5　負荷試驗的致病機制 ··52

Chapter 6　心肌缺血的超聲心動圖表現 ··65

Chapter 7　左室心肌的標準節段劃分 ··79

Chapter 8　右心負荷超聲心動圖 ··91

Chapter 9　冠狀動脈血流儲備 ·105

Chapter 10　技術和培訓要求 122

第二部分　負荷：如何實施？何時實施？為何實施？

Chapter 11　運動負荷超聲心動圖 13

Chapter 12　多巴酚丁胺負荷超聲心動圖 148

Chapter 13　雙嘧達莫負荷超聲心動圖 159

Chapter 14　腺苷和瑞加德松負荷超聲心動圖 173

Chapter 15　起搏負荷超聲心動圖 188

Chapter 16　麥角新鹼負荷超聲心動圖診斷血管痙攣型心絞痛 194

Chapter 17　過度通氣、握力、冷加壓和蹲踞負荷超聲心動圖 202

Chapter 18　缺血反應的分級 208

Chapter 19　診斷結果和適應證 216

Chapter 20　心肌活性 234

Chapter 21　診斷流程圖 250

Chapter 22　預後 258

第三部分　新技術和新的診斷目標

Chapter 23　超聲新技術定量評估左心室功能 270

Chapter 24　聲學造影負荷超聲心動圖 286

Chapter 25　舒張功能負荷超聲心動圖 301

Chapter 26　負荷超聲心動圖關於內皮功能的研究 307

第四部分　不同患者亞組中的臨牀應用

Chapter 27　 冠脈造影定義下的特殊亞組患者：正常冠狀動脈、單支病變、

左主幹病變、行血運重建者 322

重建術的患者 326

Chapter 28　 特殊類型的心電圖異常患者：左束支傳導阻滯、右束支傳導

阻滯和心房顫動 329

Chapter 29　 特定類型的臨牀患者：老年人、女性、門診患者、胸痛中心、

非心臟手術、癌症 335

Chapter 30　微血管疾病的負荷超聲心動圖 343

Chapter 31　負荷超聲心動圖在高血壓中的應用 359

Chapter 32　負荷超聲在糖尿病患者中的應用 367

Chapter 33　擴張型心肌病的負荷超聲心動圖研究 373

Chapter 34　肥厚型心肌病的負荷超聲心動圖研究 387

Chapter 35　心臟移植後負荷超聲心動圖評估 400

Chapter 36　心臟瓣膜疾病的負荷超聲心動圖 411

Chapter 37　小兒負荷超聲心動圖 429

第五部分　與其他成像技術的比較

Chapter 38　負荷超聲心動圖與負荷灌注顯像 ··442

Chapter 40　負荷超聲心動圖與負荷CMR ·461

Chapter 41　心臟成像和負荷超聲心動圖的適應證 472

主　譯

王浩，教授主任醫師，博士生導師。現任國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外

醫院超聲影像中心主任，兼任中國超聲醫學工程學會常務理事，超聲心動圖委員會主任

委員；北京醫學會超聲醫學分會常務委員；中國醫藥教育協會超聲醫學分會副主任委員；

海峽兩岸醫學會超聲醫學分會常務委員兼心臟學組副組長；中華醫學會心血管病分會第

十屆委員會心血管病影像學組委員；ASE會員；《中國循環雜誌》常務編委等職。參與

國家“十五”攻關課題1項；作為負責人承擔“十一五”攻關課題子課題1項、參與1項；

獨立承擔部級科研課題2項、高校博士點基金項目1項、首都醫學發展基金項目1項、

國家自然科學基金項目3項、首都臨牀特色應用研究與成果推廣基金項目1項；獲部級

課題科研成果2項。多次應邀赴國外作超聲心動圖專題報告。

作為作者或通訊作者發表專業學術論著80餘篇，其中SCI收錄12篇；組織撰

寫《經食管超聲心動圖臨牀應用中國專家共識》（2018年1月已由《中國循環雜誌》刊出）；

主編著作1部，作為副主編編寫著作2部，參與編寫著作多部。培養碩士研究生11名，

博士研究生10名、博士後1名。

副主譯

吳偉春，碩士生導師，國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院超聲影像中心、

超聲一科副主任醫師。曾在CC心血管病中心作為訪問學者。

兼任中華醫學會超聲醫學分會超聲心動圖學組委員；中國超聲醫學工程學會超聲心

動圖專業委員會青年委員；中國醫藥質量管理協會醫學影像質量研究委員會委員；北京

醫學會超聲醫學分會委員會超聲心動圖學組委員；北京女醫師協會超聲醫學專業委員會

委員；北京醫學會超聲醫學分會青年委員；海峽兩岸醫藥衞生交流協會超聲醫學專家委

員會青年委員；《超聲心動圖規範化診斷精要》主編。

主持完成了、省部級及院校級科研項目5項。參與國家“十二五”“十三五”

科技支撐計劃課題；參與多本教科書的翻譯和撰寫。

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副主譯

鄭平，醫學影像學博士，副主任醫師，現任解放軍總醫院京北醫療區醫技保障科主

任。熟練掌握心臟超聲、腹部超聲、小器官超聲、血管超聲、經陰道超聲。發表多篇核

心期刊論著，研究側重於超聲心動圖、負荷超聲心動圖及其在航天醫學中的應用等方面。

參與翻譯《術中經食管超聲心動圖》一書。

副主譯

江勇，醫學博士，國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院超聲影像中心、超

聲二科副主任醫師，中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院超聲科主任。從事超聲專業工作

近20年，平均年完成超聲工作量近萬例，在複雜先心病、瓣膜病、心臟腫瘤、心肌病、

冠心病、血栓及肺動脈高壓診斷及療效評估方面具有豐富的經驗，熟練掌握胎兒先心病

篩查和產前產後一體化會診，以及母胎心臟監測。超聲引導經皮治療結構性心臟病的開

拓者和推廣者之一。兼任中國超聲醫學工程學會超聲心動圖專委會委員、秘書及第二屆

青年委員會副主任委員；海峽兩岸衞生醫藥交流協會超聲分會超聲心動圖學組委員；海

峽兩岸衞生醫藥交流協會超聲介入專家委員會委員；中華醫學會北京分會委員；北京醫

師協會超聲專科分會理事；中國醫師協會醫學影像分會常務委員；中國醫藥教育協會兒

童超聲學組委員；國內無痛經食管超聲的推廣者之一，率先在大灣區深圳市開展。

1.運動：活動平板、踏車等。常用活動平板，採用Bruce方案，簡單方便，耐受性良好而且心血管負荷更高，運動後立即採集圖像(圖像必須在1分鐘內採集完畢)。

2.藥物：有多巴酚丁胺（用或不用阿托品）、腺苷、潘生丁等。臨牀以多巴酚丁胺最常用，多巴酚丁胺劑量由10ug/(kg.min)開始，每隔3分鐘增加直至40 ug/kg/min，持續5min；目標心率為（220-年齡）x 85%；如未達目標心率，可給予阿托品（每分鐘0.25mg，總劑量不超過1mg）直達目標心率。

3.起搏等其他方法。

以臨牀最常用的多巴酚丁胺藥物負荷試驗為例。多巴酚丁胺(dobutamine DBA)是一種人工合成的兒茶酚胺類藥物，主要興奮β1受體，而對β2受體和α受體的作用較弱。靜脈注射DBA使心肌收縮力進行性增強。大劑量則使心率增快、血壓增高、心肌耗氧量增加，在有狹窄冠狀動脈供血的區域，心肌缺血出現或加重。由於低劑量多巴酚丁胺時冬眠心肌可被激活，因此，也常用小劑量多巴酚丁胺負荷超聲（LDDSE）進行慢性缺血或梗塞後心肌存活性的研究。

1. 冠心病診斷：中度冠心病危險患者；假陽性可能性很大的檢查/運動負荷ECG無法診斷者（ LBBB、地高辛、WPW

綜合症、二尖瓣脱垂、女性、靜息時非特異性ST-T改變）。

2. 已知或懷疑冠心病患者的危險度分層：男性和女性AMI後；DM；血運重建後；心絞痛；術前評估 (非心臟手術) 。

3. 缺血定位。

4. 心臟瓣膜病評價(非缺血性適應症)。

5.用於不能充分運動的患者(如血管疾病-PVD、CVA、骨科疾病、嚴重心肺疾病和一般殘疾)及某些特殊指徵，如冠脈痙攣麥角胺試驗、存活心肌檢測、缺血發作(缺血閾值)及術前評價。

常從胸骨旁左室長軸切面、心尖四腔及兩腔切面，心尖長軸切面觀測，按照美國超聲心動學會16段心肌節段分法，脱機對比分析靜息狀態下及不同負荷條件下時各節段心肌的反應、二維測量左心功能的變化。並進行室壁運動評分：室壁運動正常為1分、室壁運動減弱為2分、室壁運動消失為3分、矛盾運動為4分、室壁瘤形成為5分。

負荷超聲技術可以存儲同時期不同切面的圖像，然後在觀察時可以調出不同時期同一切面的圖像，這樣便於觀察同一心肌組織在不同時期的變化過程。機器具有評分和報告功能。運用機器的心肌自動分區運動分析A-SMA技術，能更有效地識別和判斷心肌的存活性及運動狀況。

以藥物負荷試驗（多巴酚丁胺）為例，正常的心肌反應是室壁增厚與室壁過度運動。出現下列指標為陽性：

1.出現大於或等於1個室壁節段運動異常。

2.室壁運動無增強、室壁運動和室壁增厚率減低，或原有運動異常加重。

3.左室擴大。

4.出現新的二尖瓣關閉不全或原有的二尖瓣關閉不全加重。

1.主觀的判斷；需要大量的訓練 (至少完成II級培訓，最少獨立判讀100例負荷超聲，每年要做100例負荷超聲）。

2.觀察者之間的變異很大，即便專家也是這樣。

改進方法：

1.電影回放顯示的標準化(數字技術)。

2.諧波成像：改善心內膜邊界的顯示(降低觀察者之間的變異性，提高負荷超聲的敏感性)。

3.超聲造影：LV造影(當2個或2個以上節段顯示不清時)，心肌灌注顯像。

4.定量分析：TVI，SRI等應用於組織多普勒成像進行定量分析，對經驗不足的判讀者提高可重複性和準確性。