變性

變性的過程通常包括實際生活的嘗試-即以自己心理認同的性別去嘗試生活（reallife test）、荷爾蒙置換替代治療（hormone replacement therapy）以及性別重置手術（gender/sex reassignment surgery）等階段。變性的達成，在不同的國家又不同的要求，通常都需要通過一系列嚴格的制度管理才能實施。

生物性別是男性想要變成女性的稱為跨性別女性，生物性性別是女性想要變成男性的稱為跨性別男性。目前許多跨性別的女性會選擇脱毛、服用激素、胸部填充和喉結去除等改變自己的生理性別，而跨性別的男性則會選擇進行乳房切除手術等方式改變自己的生理性別。De Cuypere和他的同事對既往橫跨39年的研究進行了總結，總共涉及到8個國家的10個研究，發現男變女（MTF）的盛行率在 1:11,900至1:45,000之間；女變男的盛行率(FTM)在 1:30,400至1:200,000之間 ^[1]  。

目前很難估計跨性別的羣體有多大。在Burrows的研究中，截至2009年英國已經有10000人進行了變性手術，並且有46000人在等待手術安排 ^[2]  。我國截至2005年約有10萬人申請過變性手術，要求改變自己的生理性別，並已有1000多人實施了變性手術 ^[3]  。隨着社會的飛速發展，大家對於變性手術的認識也越來越多。在網絡媒體上也經常能夠看到一些跨性別者的視頻或者消息。目前，變性手術已經被納入《醫學主題詞表》中，術式也得到不斷地完善。但是技術上的改變並沒有改變跨性別者的生活處境，在經歷了變性手術之後，許多跨性別者的生活也面臨着巨大的挑戰。由於對於跨性別者的污名化，使得社會上大多數人對跨性別者還不是特別寬容，跨性別者往往會受到歧視。有些人的變性經歷被他人得知之後，遭受歧視和不公正的對待，甚至因此而失業或受到勒索。這些壓力或困擾對其本人所帶來的痛苦可能會絲毫不遜於其變性之前心理所承受的痛苦。

性別煩躁的個體承受着明顯的情緒困擾，有性別煩躁的青春期個體和成年人的自殺觀念、自殺企圖和實施自殺的風險， 需要高度關注跨性別人羣他們的精神健康狀況，中國的研究者的一項系統綜述綜合了兩篇定性研究和28篇定量研究，定量研究結果顯示，在跨性別人羣中精神健康問題(如抑鬱、焦慮、物質濫用障礙和與壓力相關的問題)的患病率較高，在這一羣體中自殺和自殘行為的患病率也很高 ^[4]  。在兩項定性研究中，可歸因於的因素包括與性別有關的歧視、獲得保健服務的障礙、社會支持低、對艾滋病毒預防的知識和認識較低等 ^[4]  。

國際上認為為了更好的給跨性別人羣提供照護，需要聯合多學科的工作人員，提供給跨性別個體個體化的、有效的照護，協助有此困擾的人羣，探索他們的性別認同，並且找到讓他們感到自在的性別角色 ^[5]  。目前傾向於通過內分泌學、精神病學、外科學、心理學、社會工作者、法律工作者等各個領域的專業人員組成多學科或跨領域的聯合治療小組對個體進行科學的評估、診斷、干預和綜合治療，根據個體的需求進行個體化的干預策略，包括激素治療、外科手術治療（變性手術）、家庭支持治療、個體心理治療、法律顧問以及其他幫助（毛髮治療、嗓音訓練和舉止訓練等) ^[6]  。同時世界衞生組織敦促和呼籲世界各地將非性別常規去精神疾病化及正常化,與一般人羣相比並且該人羣面對和正在經歷着遭受暴力、受害、羞辱和歧視的風險也更高，並且呼籲為跨性別人羣提供及時的照顧，減少他們遭受的歧視和不公正對待 ^[7]  。《疾病及相關健康問題國際統計分類》(ICD-11)第11版相關章節的擬議修改;對跨性別者的健康採取以人為本的辦法;轉向以平等和權利為基礎的方式對待跨性別者的健康問題。根據目前向ICD-11工作組提出的建議，跨性別身份將不再被歸入“心理健康和障礙”類別下的“易性症”，而將被歸入“與性健康有關的狀況”類別下的“青春期和成年期的性別不一致” ^[8]  。擬議的重新分類預計將減少對跨性別者的疾病化和污名化的看法，並在這方面起到改善作用，使跨性別者的健康能夠得到理解、衡量和處理，這種重新分類也可能對社會更宏觀地看待性別認同產生積極影響。

跨性別（transgender）：一個總稱，指的是那些性別認同、性別表達與他們的生物性別/出生時分配的性別不匹配的人。它涵蓋了一系列性別認同和表達方式，個體不單單是被歸類為兩種性別之一—男性或女性(性別二元觀)。性別認同（Genderidentity）是一種內在的對自己性別的認同，個體認同自己是男性、女性、非男性或女性、或兩者兼而有之的感覺。性別表達——通常是性別認同的延伸——包括通過社會角色、外貌和行為來表達一個人的性別認同。

跨性別者包括: 那些性別認同與他們出生的性別不同的個體；那些性別表達——通過服裝、交流、言談舉止和興趣向他人傳達自己性別的方式和行為不同於他們出生時所分配的性別的社會規範或者刻板印象；同時並非所有的跨性別個體都一定尋求性器官的改變 ^[9]  ； 一部分跨性別的個體並不都會選擇改變他們的身體，一部分是用自己的生活方式或者性別表達去反應自己內在的性別認同 ^[10]  。

易性症（transsexualism）：是指個體心理性別認同與生理性別相反，並持續存在想要改變自身生理性別的想法和願望。特徵主要有：相信自己的內在是和自己生理性別不一致的性別，並希望周圍人用其心理認定的性別接受他（她）的性別認同；強烈要求醫生為他（她）作變性手術；如未進行變性手術，個體往往具有強烈的情緒困擾，且無法通過心理治療來緩解 ^[8]  。易性症者尋求醫療幫助的主要目的不是為了獲得心理治療，而是要獲得性激素治療和/或變性手術使他們的外表更接近他們認同的性別身份。

性別煩躁（Genderdysphoria）：指個體體驗或表現出的性別與出生性別之間不一致的痛苦。儘管並非所有個體都會因這種不一致產生痛苦體驗，還是有許多人在得不到渴望的激素治療和/或手術干預時，產生強烈的焦慮、抑鬱等負性情緒。有性別煩躁的個體在他們出生性別與他們認同/表達出來的性別之間表現出的顯著的不一致是診斷的核心部分，同時必須存在關於這種不一致的痛苦的證據。認同的性別可以包括超出了典型的男性或者女性的性別認同。

DSM-5中還指出性別煩躁在不同年齡羣體中的表現不同。青春期前生理性別是女性的個體可能表現出有想成為男孩的願望，如聲稱自己會成長為男性。她們偏愛男孩的衣物、喜歡參與傳統的男孩遊戲，而討厭典型女孩玩具和活動，且樂意選擇男孩作為玩伴。他們偶爾會拒絕坐着小便。有些出生性別是女孩的孩子還會聲稱自己有一個陰莖或長大後會長出一個；另外他們也可能表示不想要乳房的發育和月經。與此相反，青春期前有性別煩躁的生理性別是男性的個體可能表現出想成為女孩的願望，並在穿着、言談、活動與玩伴選擇等過程中表現出來。有性別煩躁的成年人可能會採取自己認同的性別的生活方式，如果被他人當作是出生性別（生理性別）的一員來看待，他們會感到很不舒服。

臨牀轉介的有性別煩躁的兒童主要會表現出情緒失調和行為紊亂，最常見的是焦慮、破壞性、衝動以及抑鬱障礙。處於青春期前的兒童，隨着年齡的增長，行為和情緒問題會更多，這與別人的對兒童的性別認同不接納有關。在年齡較大的兒童中，可能會因為被同伴排斥而帶來更多的行為問題。精神健康問題的患病率存在文化差異，這些差異可能與對兒童性別認同的態度有關。然而，同樣在非西方的文化中，發現在有性別煩躁的個體身上，焦慮的共病情況更多，即使這些文化對與兒童性別不一致的行為採取接納態度。在臨牀轉介的有性別煩躁的兒童中，孤獨症（自閉症）譜系障礙的患病率高於普通人羣，青春期個體有共病現象中焦慮和抑鬱障礙最為常見，且孤獨症（自閉症）譜系障礙的患病率也高於普通人羣。與此同時被轉介的成年人中最為常見的共病現象也是焦慮和抑鬱障礙 ^[5]  。

變性手術（sex reassignment surgery）通常通過去除內生殖器並徹底改變外部生殖特徵來完成，包括男變女手術（male to female，MF）和女變男手術（female to male，FM）。男變女手術涉及到“陰道成形術”，通過切除陰莖的內部為人工陰道塑造孔洞，並使用龜頭塑造陰蒂。女變男手術則涉及到陰莖整形手術和乳房切除術。男性可能需要進行脱毛和整形手術，女性則可能需要進行喉腔手術和毛髮種植，以增加體毛 ^{[6]  [13]}  。

做出變性手術的決定必須謹慎，具體實施過程中有着難以解決的弊端，並非所有性別煩躁個體都是變性手術的適應症。改變自身的性解剖結構是不可逆的，且性別角色的變化也會對個體的生活產生很大的影響。因此手術前需要個體、家庭等進行協商，需要評估個體的精神健康狀況，評估性別煩躁的程度，個體對於跨性別的期待等做出系統的評估。變性手術進行前，應該對跨性別個體進行隨訪和甄別，明確是否性別煩躁，避免誤診。

在有關法律法規未公佈以前，自1992年起，臨牀上對變性手術制定了嚴格的手續和制度。

1) 個體在手術前必須解決和考慮許多複雜的社會問題，諸如手術後的工作、生活、經濟來源、家庭組成、社會輿論等。

2) 手術前先有適應過程，日常生活中試行異性行為及角色1～2年。

3) 必須妥善的處理以下的安排，並且具備下列各項證明：①公安部門證明，應取得公安部門的理解和認可，術後户口簿中性別和公民身份證明要予以更換；②個人申請，包括經歷、病史、家庭情況、手術要求和決心；③精神病院證明，以排除精神病；④父母兄弟姐妹的證明，以求得術後家庭成員的理解和認可；⑤工作單位證明、術後工作安排及經濟來源；⑥鄉政府和居委會證明，以取得社會的認可和理解；⑦已婚者必須解決好配偶問題並具法院證明；⑧醫療費用的籌備及術後生活保障措施。

4) 對上述各項證明應認真審核。診斷明確，條件具備後，經有關部門審定，才能決定是否施行變性手術。

1、我是跨性別者，做變性手術是必要的嗎？

答：關於是否要進行變性手術是需要非常慎重地進行考慮的。不是所有的跨性別者都會通過改變自己的生理性別來追求身心統一，也有大部分人通過自己的生活方式來表達自己所認定的性別。如果要決定要進行變性手術的話，需要考慮各方面的因素：

①經濟因素：我國明確規定，只有符合資質的整形外科醫院才可以進行變性手術。這類手術的難度極高，並且費用十分高昂，也不屬於醫保報銷的範圍。

②術後能否符合預期：影響變性手術的因素非常多，有個體自身的生理因素、醫生的技術水平、醫療器械的精密程度等。同時術後也可能出現各種問題，如傷疤、外觀醜陋、缺乏快感等，而且還可能出現各種併發症，因此需要做好心理準備。

③變性手術是一項不可逆轉的手術，會對生活造成很大的改變。因此進行手術後，對於個體的家庭關係和社會角色也會產生巨大的影響，需要個體進行系統且謹慎的考慮與評估。

④在變性手術前，需要到精神心理專科醫院或者科室進行評估，明確是否是性別煩躁的個體。

⑤並非所有的跨性別者，都需要進行變性手術。每個個體都需要根據自己的實際情況-性別認同和性別表達以及性別煩躁的程度做出適合自己的選擇。

2、變性手術有哪些項目？

答：目前根據我國的相關規定，公民如果要進行變性手術，需要開具無犯罪記錄證明。而且欲行手術的個體需要了解手術中可能的風險，在家屬的同意下進行手術。

目前，變性手術主要分為兩類，一類是男變女，一類是女變男。男變女的手術需要切除個體本身的生殖器官，即去除睾丸，並製造出陰道、陰唇等女性性器官。同時還需要進行胸部填充做出乳房、脱毛、去除喉結等幾大類項目。女變男的手術則更加複雜，需要製造出男性的生殖器，並切除其陰道、乳房等器官。有的個體還需要增加腿毛，調整面部。另外，可能還需要進行喉腔手術。

變性手術存在風險，並且不具有可逆性，同時變性手術只能改變部分性徵，而並非完全能夠轉變成自己期望的性別，手術前需要對手術有一些現實的預期。 同時，術後恢復時間也較長，同時還會出現併發症 ^[16]  。因此手術前個體要做好心理準備，選擇正規的醫療機構，完善系統的檢查和評估後，做好充足的心理建設後才能進行手術。