複雜性肛瘻

在感染髮生的早期階段，病灶一般侷限於肛周1個間隙，但隨着感染加重，膿腔壓力增高，感染播散至其他間隙，如向對側通道擴散會形成馬蹄形肛瘻，通常出現在肛門後部或者在前部通過會陰體播散，或向內外括約肌間間隙播散，形成高位瘻和括約肌上瘻。擴散發作越頻繁，瘻管的位置就越高，支管也越多，治療也會更加複雜。

手術治療肛瘻中由於探查不仔細、人為造成內口或有殘餘支管等因素都可以造成簡單肛瘻複雜化，特別是支管的遺留會導致傷口久不癒合或者癒合後復發，使問題複雜化，且需多次手術，瘢痕的形成也會加重再次手術的難度。

複雜肛瘻可由全身系統性疾病引起，如克羅恩病累及肛門導致克羅恩病肛門，肛周多發瘻管；複雜肛瘻也可由局部因素造成，如骶前囊腫繼發感染、化膿性汗腺炎，切開引流導致的“肛瘻”，雖反覆切開掛線，但傷口仍不能癒合。還有患者因其他系統性疾病而影響傷口癒合，如糖尿病、腫瘤化療、血液病等，使簡單肛瘻長期不能癒合，也是導致複雜肛瘻的原因之一。

肛門間歇性或持續性流膿。

—般無疼痛感，僅覺肛門口墜脹或墜痛，當膿液引流通暢後腫痛馬上減輕。有時可因內口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便時疼痛加劇。

由於膿液或分泌物不斷流出刺激肛周皮膚而引起潮濕、瘙癢，有時可伴發肛周濕疹。

若外口暫時閉合，膿液積聚，可出現局部腫痛，並可伴發熱，畏寒等全身症狀；外口破潰膿水流出後，症狀可迅速減輕或消失。有時可因內口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便時疼痛加劇。

可見破潰外口，外口閉合者可觸及硬結。有時按壓瘻管，可有分泌物從外口處溢出。

通過觸摸可瞭解瘻管管道的深淺，走向及內口的位置。高位肛瘻一般不易觸及硬性條索。齒線附近內口多可摸到硬結或凹陷。

主要觀察肛隱窩有無充血、凹陷、流膿。在治療中可配合探針檢查內口位置。

肛內放置一塊幹紗布，將亞甲基藍溶液從外口注入，如內口未閉合，則紗布着色，能幫助找到內口的位置。

MRI可準確顯示肛瘻與內外括約肌、肛提肌的解剖關係及與肛門周圍組織的關係，明確肛瘻侵犯內、外括約肌及肛提肌的位置、範圍、程度，為肛瘻手術提供指導。

根據肛管直腸周圍膿腫自行破潰或切開引流史及臨牀表現，結合MRI檢查可明確診斷。

複雜肛瘻不能自愈，手術治療是治療複雜肛瘻的最有效方法，但在發作期出現流膿、紅腫、疼痛等症狀時，可採取藥物治療暫時緩解症狀。

（1）外治用活血消腫止痛洗劑坐浴，外塗金黃膏。

（2）使用抗生素急性發作期可以使用抗生素，但使用時間一般不要超過一週。

（3）中藥內服用萆薢滲濕湯加化毒除濕湯加減，伴發熱者用仙方活命飲。

複雜肛瘻發病原因和形式多樣，因此手術方式也樣式繁多，如何合理利用一種或數種方法治療同一患者，成為手術的關鍵。手術治療的原則：①充分探查；②充分引流；③儘可能保存肛門的功能和外觀。目前常用手術方式包括：

（1）切開術低位複雜肛瘻是臨牀最常見的複雜肛瘻，治療相對簡單，後遺症少，治癒率較高。手術方法是用探針查清瘻管走向及內口位置，一次性全部切開瘻管，剔除瘻管管壁及壞死組織，修剪創緣，引流通暢。該手術方法不會損傷肛直環，術後一般不會出現控便功能異常的情況。

（2）切除術多適用於已經纖維化的低位複雜肛瘻。用剪刀從瘻管底部完整遊離外壁，將瘻管及內外口一併切除，也將瘻管周圍的瘢痕組織切除，直到顯露出健康組織。切除的目的是祛除腐肉，利於新肉生長。臨牀多與切開術聯合使用。

（3）低切高掛法適用於高位的複雜肛瘻，此術式雖然會損傷部分括約肌，會有一定肛門畸形率，但治癒率較高，多數複雜肛瘻能徹底治癒，是目前臨牀一直沿用的經典方法。其特點是肛管直腸環以下部分直接切開，而肛管直腸環以上部分則採用掛線法。低切高掛法避免了剖開全部組織單純掛線的痛苦，具有縮短療程、減少瘢痕和損傷、保持功能良好等優點，臨牀應用療效確切。

（4）雙向等壓引流術適用於高位的複雜肛瘻及馬蹄形肛瘻。該手術採取半切割掛線，先切開內口，向上延伸0.5～1cm，向下延長至肛緣外。用止血鉗自切口向高位瘻管上端探查到頂端，在頂端腸壁造口掛線，兩端收攏，適當用力打結固定。瘻管腔內放置一根帶側孔的乳膠管並固定，便於術後引流和沖洗。術後7天左右拆除乳膠管。術後10天左右所掛絲線鬆弛，予以拆除。該方法有效保護肛管的核心結構“肛直環”術中不被完全切斷，在保證療效的前提下，有效保護了肛門功能。

（5）其他手術療法近幾年隨着外科微創觀念不斷深入，生物科技的創新，生物補片修補內口、生物蛋白膠封堵瘻管等高科技醫用生物材料逐步應用於複雜肛瘻的治療中，有些手術併發症得到一定的控制，但也有新的問題不斷產生，對於複雜肛瘻治療臨牀醫師一直在摸索中前進。

1.手術的目的是緩解症狀，改善生活質量，手術本身或多或少都會導致括約肌的損傷，瘢痕的形成，甚至排氣、排便及肛門精細功能的異常。術前評估手術方案對預後尤為重要。

2.肛瘻是良性疾病，本身不會給患者帶來生命危險，但若患者基礎病較多不能耐受手術，不可盲目追求手術根治而忽視其可能帶來的嚴重後果

3.複雜肛瘻有一定複發率。合併有糖尿病、白血病、克隆恩病、潰瘍性結腸炎等疾病的患者，需同時積極治療原發病以減少復發。

1.臨牀醫師要提高手術操作技能，避免術中遺留支管及竇道，儘可能一次性徹底清除病灶，提高治癒率。

2.養成良好的生活習慣，定時排便，每日排便後坐浴，保持肛門清潔，對預防感染有積極作用。

3.積極治療肛周膿腫及單純肛瘻，以免延誤病情，發展成複雜肛瘻，加大手術難度、延長癒合時間並嚴重影響肛門功能。