複合傷

複合傷常見病因有熱能（火燒傷、沸水）、射線、機械力（衝擊波、高強度擠壓）及激光、微波、化學物中毒等。主要包括兩大類：放射覆合傷和非放射覆合傷。

複合傷的損傷因素複雜，損傷部位及情況多有不同，臨牀表現也各不相同。

1.放射覆合傷

（1）放射覆合傷時放射損傷常起主導作用

1）傷情輕重主要取決於輻射劑量：放燒衝複合傷時，其死亡率和活存時間雖也受燒傷和衝擊傷傷情程度的影響，但主要取決於核輻射的劑量。隨受照射劑量增大，傷情嚴重，死亡率升高，活存時間縮短。

2）病程經過具有放射病特徵：以放射損傷為主的放燒衝複合傷，其臨牀經過及轉歸以放射損傷起主導作用，有明顯放射病特徵，有初期(休克期)、假愈期(假緩期)、極期和恢復期的病程階段性;有造血功能障礙、感染、出血等特殊病變和臨牀症狀。

（2）放射損傷與燒傷、衝擊傷的複合效應

1）基本病程和整體的複合效應：廣島和長崎原子彈受害者中，放燒複合傷傷員較單純放射病和單純燒傷者死亡率高。

放射覆合傷時，假愈期比受同等劑量照射的單純放射病縮短，極期提早出現，但恢復期並不提前。病程中的極期延長。放射損傷的各種主要症狀如出血、發熱等，在放射覆合傷時比單純放射病時發生早、較嚴重，持續時間也較長。

2）主要病理環節的複合效應：

①休克的發生率增加：在單純放射損傷時，早期休克比較少見。只有在受到很大劑量照射後，中樞神經系統和心血管系統的功能嚴重障礙，方可出現休克。而在放射覆合傷時，休克發生率增加，程度加重。根據日本廣島、長崎傷員的調查資料，複合傷休克發生率為20%左右。嚴重的休克常是放射覆合傷早期死亡的重要原因之一。放射覆合傷時容易發生休克的可能因素有以下幾方面:A.受到致死劑量以上射線作用後，機體內出現一系列容易引起休克的改變，如中樞神經系統功能失調、血管反應性改變、毛細血管滲透性增加等。再複合其損傷後，二者的相互加重，使休克易於發生；B.燒傷、衝擊傷時的疼痛、失血、失液等能引起中樞神經系統功能失調、血液濃縮、循環障礙、組織缺氧以及電解質平衡失調，成為導致休克的重要因素。嚴重燒傷時，組織蛋白質凝固產生的毒性物質能作用於心血管，使血壓下降，也是促使休克發生的因素；C.複合傷時感染加重，特別在極期常發生敗血症，細菌毒素可引起中毒性休克。

②感染髮生率高，出現早、程度重：感染在單純放射病、燒傷和衝擊傷中都比較突出，但複合傷時感染髮生更早、更多、更重。複合傷時發熱和感染灶開始時間均早於放射病。在極重度複合傷中，常見休克剛過，感染接踵而來，甚至休克期和感染期重疊，發生早期敗血症。在傷後2~3天內死亡者，心臟和脾臟等組織內均能培養出細菌。從感染在死亡原因中地位看，骨髓型放射病約有75%的動物主要死於感染，而相應劑量的放射覆合傷，則約有90%主要死於感染。在實戰條件下，放射覆合傷併發厭氧菌感染機會增多，傷情明顯加重，預後嚴重。

複合傷時感染加重的原因是：機體代謝紊亂，休克更嚴重，全身抵抗力降低；單核巨噬系統吞噬功能抑制，白細胞數減少和功能降低，血清殺菌力下降、特異性和非特異性免疫功能減弱，使機體抗感染的細胞因素和體液因素都受到更大的削弱。燒傷創面、創傷傷口破壞了機體局部的屏障作用，壞死組織也成為利於細菌滋生繁殖的場所。細菌也可通過燒傷痂皮內的毛囊腔隙進入痂下，發生早期痂下感染。痂皮軟化溶解後，更利於細菌的生長和直接蔓延。

③出血明顯：放射覆合傷時，血小板數下降比單純放射病更快，也更低。在血小板數下降的同時，可見毛細管脆性增加和凝血障礙逐漸明顯。胃腸出血嚴重，胃腸黏膜常發生斑片狀出血。腸道有鈎蟲感染處出血更嚴重。滲出的血液積留在腸壁，並隨大便排出，形成血便，加重貧血。出血處黏膜常陷於壞死，在此基礎上更易發生腸道感染。複合傷時，臨牀出血綜合徵一般也比單純放射病提早出現，且更嚴重。

複合傷的出血，早期主要是創傷、燒傷所致的血管通透性增高引起的創傷性出血;極期則主要是放射損傷所致的血小板顯著減少而引起的廣泛性出血。出血不僅使全身喪失血量，而且使創傷、燒傷局部血液供應減少甚至停止，使組織離散。組織中的凝血還可為細菌滋生提供條件。

3）重要臟器的複合效應

①胃腸系統損傷明顯：放射覆合傷時，由於小腸黏膜上皮，尤其是隱窩的幹細胞庫對射線十分敏感，很容易受到破壞。大劑量照射後，小腸隱窩核分裂象消失，出現核壞死。未壞死的細胞核邊緣不清晰，核膜缺損，核扭曲。染色質間顆粒減少消失。絨毛各段上皮細胞壞死脱落。傷後2天，絨毛枯瘦，上皮細胞變矮、增寬。隱窩進行性破壞、崩解。隱窩和絨毛下部主要由畸形細胞構成。畸形細胞異常核分裂，有的發生增殖死亡。腸上皮壞死細胞清除遲緩。小腸3H-TdR參入率降低，小腸腸壁血循環障礙，腸壁各層淤血水腫明顯。有時由於腸蠕動增強等原因，可併發腸套疊。腸套疊多發生於迴腸，一旦發生，將造成急性梗阻。在臨牀上常表現出胃腸道功能紊亂。食慾減退、畏食、拒食、噁心、嘔吐、腹瀉等消化道症狀出現早、且嚴重。腹瀉常為水樣便或血水樣便。

②造血器官損傷加重：放射覆合傷造血系統的變化以放射損傷的變化規律為主導。重度以上覆合傷時，白細胞數傷後很快出現迅速下降，比單純放射病提早達最低值，最低值水平低、持續久。紅細胞數初期升高，爾後進行性降低，貧血程度較單傷重，恢復較慢。

放射覆合傷後，骨髓造血組織損傷明顯加重，造血細胞減少，造血組織幾乎全為脂肪細胞所代替。骨髓發生空虛的時間比相應劑量的單純放射病提前；放射覆合傷時，粒系造血抑制主要是中幼粒細胞以前的具有分裂能力的粒系幼稚細胞受到抑制，並比單純照射更嚴重。放射覆合傷貧血是大細胞低色素性的。此時骨髓幼稚紅細胞受到明顯抑制，紅系造血祖細胞受抑制出現早、恢復遲。放射覆合傷貧血的原因，除紅系統造血抑制外，機體內環境可加速紅細胞破壞，使紅細胞的半生存期縮短。

放射覆合傷時，除造血實質細胞受累外，造血微環境也受到明顯影響。傷後骨髓細胞貼壁率降低和骨髓基質祖細胞減少均較單傷明顯。放射覆合傷傷後2天，造血組織及外周血中的核酸含量，無論是DNA還是RNA，都有隨照射劑增加而顯著降低的趨勢。DNA比RNA減少更明顯。

4）對創傷癒合的影響：

放射覆合傷時，燒傷和創傷局部改變的特點是:

①炎症反應減弱，局部白細胞浸潤減少，外觀表現創面滲出減少、乾燥、色暗、傷口收縮不良，壞死組織脱落遲緩。

②易併發感染，出血、組織壞死更加嚴重，甚至發生創面潰爛，壞死組織中可有大量細菌繁殖。

③燒傷、創傷和骨折的癒合時間推遲，肉芽組織形成不良，脆弱、蒼白、易出血。骨折時骨痂形成慢，容易發生假關節。

以上變化是全身防禦機能低下的局部反映。

2.燒傷複合傷

（1）燒衝複合傷燒傷常在整體傷情中起主導作用：以燒傷為主的複合傷，衝擊傷一般為輕度或中度。此類複合傷的臨牀經過和轉歸主要取決於燒傷的嚴重程度。例如，燒衝複合傷動物的活存時間與燒傷時的光衝量呈顯著正相關，燒衝複合傷外周血白細胞數的變化與燒傷面積有關。燒衝複合傷時血便的發生率和燒傷面積的關係也非常密切，且燒傷面積越大，血便發生越早。

燒衝複合傷基本是燒傷的病程特徵，即經歷休克期、感染期和恢復期。主要臨牀表現是休克、呼吸系統症狀。局部創面和全身感染也較嚴重。重症以上常出現肝、腎功能障礙。

（2）休克和感染問題

1）休克發生率高：重度以上燒衝複合傷傷員，在燒傷引起液體喪失和疼痛基礎上，又附加了衝擊傷所致的出血和疼痛，將使休克更容易發生，比單純燒傷時發生得早、且程度重。極重度傷員可立即出現嚴重的早期休克，尤其是合併顱腦損傷和重度臟器出血時，休克就更加嚴重。中度以下燒衝複合傷一般無明顯休克。

2）感染髮生早、程度重:重度以上燒衝複合傷，傷後均有持續性發燒，全身感染嚴重，常出現繼發性休克。肺部受衝擊傷後，血管通透性增加，所發生的肺出血，肺水腫較易併發肺部感染，出現嚴重支氣管肺炎、成為這類傷員的致死原因。

（3）燒傷創面問題

燒傷和外傷發生在同一部位時，局部反應常較單一傷更劇烈，血循環障礙嚴重，創面組織水腫顯著，持續時間也較長，局部組織壞死較重，併發症多，骨髓炎和氣性壞疽發生率較高，傷口癒合多較單純外傷延緩。

（4）內臟損傷問題

1）心肺功能障礙：燒衝複合傷時，心肺損傷的發生率較高，較重傷情常伴心肺功能障礙。臨牀上常出現胸悶、胸痛、心區不適、心律失常、咳嗽、泡沫痰、呼吸困難、缺氧紫紺，以至呼吸衰竭和心力衰竭等症象。心電圖檢查常見心率增快，P波高尖，ST段下降或上升，T波變平、倒置和低電壓等。燒衝複合傷時心肺損傷的發生原因，可以是光輻射和衝擊波直接作用的損傷效應，也可是通過休克和感染等因素而產生的繼發效應。

2）腎臟損傷:嚴重燒衝複合傷時，腎功能障礙十分突出。常出現少尿、血尿、無尿、血中非蛋白氮增高，發生腎衰。腎功能障礙可由以下一些全身性和腎局部的因素造成:

①嚴重傷情早期多有休克、血壓下降，腎血流量減少，導致腎濾過下降甚至停止。

②全身嚴重血液循環障礙，內臟淤血十分嚴重。腎臟淤血可致濾過率下降。

③腎臟發生變性壞死，但更主要的是腎小球病變。腎小球缺血，導致濾過減少甚至停止，嚴重腎小球缺血可引起急性腎功能衰竭和尿毒症。

3）造血功能變化：燒衝複合傷時，可見骨髓幼稚細胞腫脹、局灶性熔解。傷後3天有核細胞減少，變得稀疏。骨髓巨噬細胞退變，中性粒細胞進入巨核細胞胞質進行噬食，即巨核細胞被噬現象。進入巨核細胞體內的中性細胞以3種方式進行噬食：一是包繞、吞噬巨核細胞胞質；二是釋出溶酶體顆粒；三是釋放水解酶類，以分解消化巨核細胞成分，説明中性粒細胞也可參與吞噬自身細胞反應。這些變化是嚴重創傷時血小板數量減少、功能降低的主要原因之一。

外周血白細胞變化隨傷情而不同。中、重度燒衝複合傷常先升高、後下降，爾後再升高。但嚴重傷情時，傷後白細胞可一直處於低下狀態。燒衝複合傷時，血紅蛋白值在休克期一般均有所升高，而且比單純衝擊傷或單純燒傷更為顯著。隨着病程發展，血紅蛋白值持續下降，貧血也比較嚴重。

3.化學性複合傷

（1）神經性毒劑：傷口染毒時沒有特殊感覺，傷口及周圍組織的改變也不十分明顯，但不久傷口局部可出現明顯肌顫，幾分鐘內出現中毒症狀導致死亡。

（2）糜爛性毒劑：染毒後傷口局部立即劇痛，10～20分鐘後傷口嚴重充血、出血和水腫。全身吸收中毒症狀迅速而強烈，常出現嚴重的中樞神經系統症狀、肺水腫和循環衰竭。毒劑有大蒜和天笆葵氣味等。

（3）全身中毒劑：中毒後呈現呼吸困難，嚴重者呼吸衰竭，呼氣帶有苦杏仁味。

（4）窒息性毒劑：有幹稻草或生蘋果味，主要損害支氣管系統。染毒後，呈現咳嗽、胸悶、流淚，繼而發生中毒性肺水腫。

（5）刺激性毒劑：染毒時表現流淚、噴嚏、胸悶、胸痛、牙痛、頭痛、皮膚損害等，嚴重者可發生肺水腫、煩躁、肌無力等。

1.實驗室檢查

放射覆合傷時，白細胞技術明顯下降，輻射量越大，白細胞數下降越快；燒傷複合傷時，白細胞增多，血清穀草轉氨酶水平升高，其升高程度與燒傷程度呈正比。

2．其他檢查

（1）心電圖：心率增快，P波高尖，ST段上升或下降，T波低平、倒置。

（2）X線、CT檢查：對診斷骨折、胸腹部衝擊傷、呼吸道燒傷和異物定位有價值。

（3）肺分流量和血氣分析：肺部損傷時，肺分流量顯著升高，血氧分壓有明顯的變化。

（4）超聲、腦電圖、穿刺：超聲對肺部的衝擊傷和腹部的損傷有輔助診斷意義；腦電圖對顱腦損傷有幫助；腰椎穿刺對腦壓和腦脊液的檢查有一定意義。

患者有明確的受傷史和致傷因素，例如生產事故、交通事故、大量射線傷害、火災等；外在傷口明顯，如燒傷；有全身症狀，如意識障礙、耳鳴、呼吸障礙、心功能衰竭等，基本可以明確診斷。

治療原則包括止血、鎮痛、包紮、骨折固定、治療血氣胸、抗休克、抗感染、防止窒息，預防呼吸衰竭、循環衰竭和多器官功能障礙綜合徵。對有明確放射性致傷因素的患者要進行傷口清洗、去污、消毒等措施，對重度放射病患者應隔離保護；對於燒傷複合傷患者應及早創面處理，防治肺損傷，補液、抗休克，抗感染，保護心腦、肺、腎功能；化學性複合傷的處理原則是及時清除毒物，實施抗毒療法，保護重要器官功能，防止併發症。