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高脂血症

(醫學術語)

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高脂血症,也稱高血脂或血脂異常,通常指血漿中甘油三酯和(或)總膽固醇升高,低密度脂蛋白膽固醇升高和高密度脂蛋白膽固醇降低。該症的發生可見於不同年齡和性別的人羣,尤其常見於50~69歲人羣,有明顯的遺傳傾向。疾病的發病原因包括基因突變、多種環境因素,如不良飲食習慣、體力活動不足、肥胖等,以及其他疾病如糖尿病腎病綜合徵肝臟疾病等。
高脂血症的典型症狀包括黃色瘤早發性角膜環、眼底改變,但在大多數情況下,症狀並不明顯,通常在因其他疾病就診或常規體檢時被發現。高脂血症不具有傳染性。
高脂血症的治療主要包括生活方式干預和藥物治療。生活方式的改變包含改善飲食習慣、增加體力活動等。藥物治療主要有他汀類調脂藥、貝特類調脂藥煙酸和高純度魚油等。如果患者同時患有重度肥胖,也可以考慮進行減重手術。積極的治療有利於疾病的預後,但需要注意的是,高脂血症存在引發冠心病、腦血管病等併發疾病的風險。
研究方面,一些新型調脂藥物如脂質轉移蛋白抑制劑lomitapide和ApoB100合成抑制劑mipomersen等的研究進展有望增加調脂藥的種類,提高治療效果。對於無法耐受他汀類藥物的患者,前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶9(PCSK9)抑制劑因其顯著的降低低密度脂蛋白膽固醇的作用,成為未來可能的治療選擇。
中醫病名
高脂血症
外文名
hyperlipidemia
別    名
高血脂,血脂異常
就診科室
心內科、內分泌科、全科醫學科
多發羣體
50~69歲的人羣,50歲以前男性高於女性,50歲以後女性高於男性
常見發病部位
血管
常見病因
脂肪攝入過多,脂蛋白合成及代謝過程的異常,糖尿病腎病綜合徵肝臟疾病甲狀腺功能減退系統性紅斑狼瘡多囊卵巢綜合徵庫欣綜合徵
常見症狀
多數患者沒有明顯不適的症狀,有的患者會出現黃色瘤、早發性角膜環、眼底改變,胸悶、胸痛、頭暈、跛行等症狀
傳染性
是否遺傳
相關藥物
洛伐他汀辛伐他汀,阿託伐他汀,依折麥布普羅布考非諾貝特苯扎貝特煙酸,高純度魚油

高脂血症病因

脂肪攝入過多、脂蛋白合成及代謝過程的異常均可導致血脂異常,按照發病原因,高脂血症可分為原發性和繼發性兩種。
  • 原發性高脂血症
原發性高脂血症多與基因突變有關,具有明顯的遺傳傾向,因此具有家族聚集性。
相當數量的人羣原發性高脂血症原因不明,可能是基因突變與環境因素相互作用的結果。相關環境因素有:不良飲食習慣、體力活動不足、肥胖、抽煙、酗酒以及年齡增加。
  • 繼發性高脂血症
由其他疾病及已知原因導致的血脂異常稱為繼發性高脂血症。
導致繼發性高脂血症的常見疾病主要包括:糖尿病腎病綜合徵肝臟疾病甲狀腺功能減退系統性紅斑狼瘡多囊卵巢綜合徵庫欣綜合徵等。
長期應用某些藥物可能引起高脂血症:糖皮質激素、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、部分抗腫瘤藥物等。
另外,雌激素缺乏也可導致高脂血症的發生。

高脂血症症狀

高脂血症一般沒有明顯不適的症狀,大多數都是在因其他疾病就診或常規體檢時發現,也有部分患者因出現血管疾病併發症而得以確診。

高脂血症典型症狀

高脂血症的典型臨牀表現包括:黃色瘤早發性角膜環、眼底改變,但發生率並不高,多見於家族性高膽固醇血癥患者。
  • 黃色瘤
脂質在局部沉積形成,常見於眼瞼周圍,可為黃色、橘黃色或棕紅色,質地柔軟。
  • 早發性角膜環
常發生於40歲以下人羣,位於角膜外緣,呈灰白色或白色。
  • 眼底改變
見於嚴重高甘油三酯血癥患者。

高脂血症伴隨症狀

長期高脂血症可導致一系列伴隨疾病的表現。
  • 引起動脈粥樣硬化時可能會出現胸悶、胸痛、頭暈、跛行等症狀;
  • 引起糖尿病時可能出現多飲、多尿症狀;
  • 過多脂質沉積於肝臟及脾臟,患者出現肝臟、脾臟體積增大。

高脂血症就醫

大多數高脂血症都是在因其他疾病就診或常規體檢時發現。
發現血脂異常時,醫生會重點關注患者是否有冠心病腦血管疾病和周圍動脈疾病的症狀,如胸痛、氣短、虛弱、呼吸困難或跛行,詢問患者的家族史和飲食、運動情況,有助診斷和治療。
以下人羣建議定期進行血脂檢測:
  • 有心腦血管疾病病史者;
  • 有患心血管疾病危險因素的人羣,危險因素包括高血壓、糖尿病、吸煙、過量飲酒、肥胖;
  • 有早發性心血管疾病家族史;
  • 有家族性高脂血症者;
  • 皮膚或肌腱有黃色瘤者。

高脂血症診斷標準

當符合以下空腹靜脈血漿檢查指標≥1項,可診斷血脂異常:
TC≥5.2mmol/L和LDL-C≥3.4mmol/L定為邊緣升高,旨在提醒患者加強血脂檢測。

高脂血症就診科室

血脂異常現屬多學科就診模式,尤其是在中國。對於體檢發現血脂異常、有黃色瘤等相關典型症狀者,優先考慮心內科或內分泌科就診。在基層醫院也可以選擇全科醫學科或內科就診。
有的患者由於脂質長期沉積、動脈粥樣硬化,出現胸悶、氣短等心腦血管疾病症狀時,可選擇心內科就診。但有不少兒童高脂血症患者,應選擇兒科就診。

高脂血症相關檢查

  • 一般檢查
醫生會對患者進行空腹採血,通過測定空腹靜脈血漿TC、HDL-C、LDL-C、TG水平,以明確高脂血症診斷及血脂升高的嚴重程度,指導治療。患者在進行血脂檢查前應空腹12~14小時,最後一餐忌食高脂食物,禁酒。
  • 特殊檢查
載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白(a)[Lp(a)]對預測冠心病有一定意義。對於原發性高脂血症,醫生會通過基因檢測及脂代謝相關酶學檢查進一步明確病因。

高脂血症鑑別診斷

高脂血症的鑑別診斷主要在於鑑別原發性血脂異常和繼發性血脂異常,繼發性血脂異常多存在其原發病的臨牀表現。
此為原發性血脂異常,是一種常染色體遺傳性疾病,其發病具有家族聚集性,具有以下特徵:高低密度脂蛋白膽固醇血癥、早發冠心病、肌腱和皮膚黃色瘤。
即通常所説的脂肪肝,這是繼發性血脂異常。一般無明顯症狀,少數患者可有乏力、右上腹脹痛不適等輕微症狀。嚴重脂肪肝可出現噁心、嘔吐、食慾減退及黃疸等症狀,也可有肝臟腫大。
檢查肝功能時轉氨酶可輕度升高,一般可行超聲檢查協助診斷。

高脂血症治療

高脂血症的治療主要包括生活方式干預和藥物治療。生活方式干預是基礎的治療措施,繼發性血脂異常以治療原發病為主。
高脂血症是動脈粥樣硬化性心血管疾病發生、發展的關鍵因素,其中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高影響最大。因此,臨牀上常把控制LDL-C水平作為高脂血症治療的首要目標,以降低心血管疾病的患病率和死亡率。

高脂血症治療原則及目標

可以根據血脂譜異常的危險分層,確定個體化的治療目標,一般危險性越大,調脂治療的要求越嚴格。值得注意的是LDL-C目標值存在明顯下調趨勢,新近共識是將高危患者LDL-C目標值下調至<1.4mmol/L(55mg/dl)。
血脂異常危險分層如下表。
危險分層
TC5.18~6.19mmol/L或LDL-C3.37~4.14mmol/L
TC≥6.19mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L
無高血壓且其他危險因素數<3
低危
低危
高血壓或其他危險因素數≥3
低危
中危
高血壓且其他危險因素數≥1
中危
高危
冠心病及其等危症
高危
高危
急性冠脈綜合徵
極高危
極高危
缺血性心血管病合併糖尿病
極高危
極高危
注:其他危險因素包括年齡(男≥45歲,女≥55歲)、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肥胖、早發缺血性心血管疾病史。
根據總膽固醇(TC)和LDL-C制定治療性生活方式改變(TLC)或調藥物治療及其目標值。
危險等級
TLC開始
藥物治療起始
治療目標值
極高危
TC≥6.21mmol/LLDL-C≥4.14mmol/L
TC≥6.99mmol/LLDL-C≥4.92mmol/L
LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dl)
高危
TC≥5.2mmol/LLDL-C≥3.41mmol/L
TC≥6.21mmol/LLDL-C≥4.14mmol/L
LDL-C<3.41mmol/L(130mg/dl)
中危
TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.6mmol/L
TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.6mmol/L
LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)
低危
TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.07mmol/L
TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.07mmol/L
TC<3.1mmol/LLDL-C

高脂血症一般治療

醫生會對患者進行生活方式的指導,包括飲食、運動等方面,患者需要長期堅持,也就是治療性生活方式改變(TLC)方案。
  • 飲食
減少飽和脂肪酸膽固醇攝入,補充植物固醇和可溶性纖維。
  • 運動
堅持運動,控制體重,達到或接近標準體重。
  • 其他
戒煙,限制鹽攝入量,限制飲酒,禁飲烈性酒。

高脂血症藥物治療

醫生會根據患者的血脂異常危險評估、血脂異常的特點及藥物調脂機制選擇不同種類、不同劑量的藥物。對於嚴重的高脂血症,為取得良好療效,通常需要多種調脂藥物聯合應用。
調脂藥物按照降低血脂成分的不同,分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低甘油三酯的藥物。
  • 主要降低膽固醇的藥物
他汀類調脂藥
通過抑制膽固醇合成及加速LDL清除而發揮作用。臨牀上常用的有如洛伐他汀辛伐他汀、阿託伐他汀等,如果服用一種他汀出現不良反應,可減少劑量、換用另一種他汀或改用非他汀類調脂藥。
失代償性肝硬化、肝功能異常(轉氨酶升高3倍以上)患者應慎用,急性肝功能衰竭者禁用。
其他降膽固醇的藥物
依折麥布:抑制腸道膽固醇吸收,哺乳期、妊娠期禁用。
普羅布考:可用於減輕皮膚黃色素瘤,可有胃腸道反應、頭暈、頭痛等不良反應。心律失常、血鉀過低者禁用。
  • 主要降低甘油三酯的藥物
貝特類調脂藥
主要用於高甘油三酯血癥,及以甘油三酯升高為主的混合型高脂血症,並能升高HDL-C水平,有非諾貝特苯扎貝特等,不良反應與他汀類相似。貝特類藥物能增加抗凝藥的作用,在與抗凝藥一起應用時需注意不良反應。禁用於肝腎功能異常、兒童、孕婦、哺乳期婦女。
其他降低TG的藥物
煙酸:即維生素B3,禁用於慢性肝病活動期、活動性消化性潰瘍和嚴重痛風,目前歐美國家已經較少應用。
高純度魚油:主要成分為不飽和脂肪酸,不良反應較少,可有消化道症狀,少數患者會出現轉氨酶肌酸激酶升高。有出血傾向者禁用。
這兩者的血管保護作用尚待進一步研究。

高脂血症手術治療

對於高脂血症合併重度肥胖者,醫生可視情況安排不同術式的減重手術進行治療。

高脂血症中醫治療

中醫對高脂血症的治療有獨特的認識,中醫將血脂異常診斷為“血濁”。
  • 中藥治療
由於辨證體系的不同,結合中醫研究成果,血脂異常分為:痰濁內阻證、氣滯血瘀證脾虛濕盛證肝腎陰虛證等。辨證論治,選用相應處方或中成藥治療。
  • 針灸治療
按照經絡理論,可根據不同分期、證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進行針灸治療,包括耳針體針腹針等。

高脂血症其他治療

嚴重難治性高脂血症及對降脂藥物完全不能耐受者,醫生可採用脂蛋白血漿置換治療。

高脂血症前沿治療

微粒體總膽固醇(TC)轉移蛋白抑制劑(如lomitapide)、ApoB100合成抑制劑(例如mipomersen)、前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶9(PCSK9)抑制劑等新型調脂藥的研究有望增加調脂藥種類。
其中,前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶9(PCSK9)抑制劑,其降LDL-C作用極為顯著,可達70%,未來有望用於他汀不耐受、治療不達標或LDL-C水平較高的高危患者。

高脂血症預後

經積極的綜合治療,高脂血症的預後良好。但應注意高脂血症可導致冠心病等疾病發生,並能增加中風的發生風險,積極防治對於降低心血管病發病率及提高生活質量具有重要意義。
併發症
  • 由於血脂在血管內沉積引起動脈粥樣硬化,引起冠心病腦血管病周圍血管病,甚至心肌梗死。
  • 高脂血症通過脂毒性導致糖耐量受損及糖尿病
  • 高脂血症同時合併多種代謝障礙(肥胖、糖尿病、高血壓、心腦血管病等),稱為代謝綜合徵
  • 少數患者甚至可能因為血脂過高(TG>10mmol/L)形成栓子阻塞胰腺毛細血管導致急性胰腺炎
參考來源: [1-5] 
參考資料
  • 1.    中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J]中華心血管病雜誌2016年10月第44卷第10期,833-846
  • 2.    王辰,王建安.內科學.第3版[M].北京人民衞生出版社, 2015:1129-1134.
  • 3.    葛均波,徐永建,王辰.內科學[M].第9版北京:人民衞生出版社,2018:861-864
  • 4.    血脂異常中西醫結合診療專家共識[J]. 中國全科醫學, 2017(3).
  • 5.    Mariko H S , Hidenori A , Yasushi I , et al. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Familial Hypercholesterolemia 2017[J]. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, 2018.