蝨傳斑疹傷寒

本病的病原體為普氏立克次體，寄生於人和動物血管內皮細胞胞質內及人蝨腸壁上皮細胞內，在立克次體血癥時也附着於紅細胞和血小板上，其基本形態為微小球杆狀，沿長軸排列成鏈狀，但在蝨腸中發育階段呈多形態，可呈球狀，短桿狀，桿狀或長線狀，約0.3～1m0.3～0.4m，革蘭染色陰性，病原體的化學組成及代謝產物有蛋白質，糖，脂肪，磷脂，DNA，RNA，多種酶類，維生素及內毒素樣物質，其胞壁的脂多糖層有內毒素樣作用，普氏立克次體對熱，紫外線，一般化學消毒劑均很敏感，56℃30min即可滅活，對低温和乾燥耐受力較強，在幹蝨糞中可存活數月，斑疹傷寒立克次體與變形桿菌OX19抗原成分有交叉，故患者血清能與變形桿菌OX19發生凝集反應，即外斐反應，普氏立克次體既含有本組所共有的可溶性耐熱性的組特異性抗原，又含有型特異的不耐熱的顆粒性抗原，借後者可通過血清學檢查與莫氏立克次體感染相鑑別。

病原體可在組織培養中生長，在雞胚卵黃囊中生長旺盛，動物接種僅能用豚鼠，接種後引起發熱及血管病變，陰囊腫大不明顯，這點與莫氏立克次體感染不同，藉此可與地方性斑疹傷寒相鑑別，毒素樣物質在試管中可使人，猴，兔等温血動物的紅細胞溶解，注入大，小鼠靜脈後可引起呼吸困難，抽搐，血容量減少等，動物多在6～24h內死亡。

本病的發病機制主要為病原體所致的血管病變，及其產生的毒素所引起的毒血癥和一些免疫，變態反應，普氏立克次體自皮膚，黏膜侵入人體後，首先在局部淋巴組織或小血管及毛細血管內皮細胞中生長繁殖，致細胞破裂和病原體逸出，產生初發立克次體血癥，繼而病原體侵襲全身更多的臟器小血管及毛細血管內皮細胞建立新感染灶並大量增殖，死亡，釋放毒素引起毒血癥症狀，病程第二週出現免疫變態反應使血管病變加重。

病理變化特點是增生性，血栓性，壞死性血管炎，尤其是小血管內皮細胞大量增生形成血栓，血管壁有節段性或環形壞死，血管外膜有漿細胞，單核細胞和淋巴細胞浸潤，致血管周圍出現具有一定特徵性和粟粒狀斑疹傷寒結節或肉芽腫，這種病變可遍及全身，尤其多見於真皮，心肌，睾丸間質，腦，腦膜，腎及腎上腺，肝，肺泡壁等處，在皮膚可依血管病損程度不同而呈現充血性斑丘疹或紅色小出血點乃至瘀點，某些器官或組織除斑疹傷寒結節外，尚有瀰漫性間質浸潤，中樞神經系統病變以大腦皮質，小腦，延腦，基底節，腦橋，脊髓損害為重，其嚴重性和瀰漫性改變使患者的神經精神症狀，在體温下降後仍可延續多時，另外在交感神經節，脊髓神經節及神經垂體內亦偶見典型病變，腦膜可呈急性漿液性炎症，肺可有間質性炎症或支氣管炎，心肌可呈間質性炎症，腎臟主要是間質性炎性病變，亦可併發腎小球腎炎，肝臟匯管區有嗜鹼性單核細胞浸潤，肝細胞有不同程度的脂肪變性及灶性壞死，伴有單核細胞浸潤，脾及淋巴結由於網狀內皮細胞，淋巴母細胞，淋巴細胞和漿細胞增生而腫大，腎上腺可有出血，水腫和實質細胞的退行性變。

一般可分為典型和輕型兩種，另有復發型斑疹傷寒。

(一)典型潛伏期5～21天，平均為10～12天，少數患者有2～3日的前驅症狀，如疲乏，頭痛，頭暈，畏寒，低熱等，大多起病急驟，伴寒戰，劇烈持久頭痛，周身肌肉疼痛，眼結膜及臉部充血等。

1.發熱體温於第2～4天即達高峯(39～40℃以上)，第1周呈稽留型，第2周起有弛張趨勢，熱程通常為14～18日，熱度於2～4天內迅速退至正常，近年來報告的病例中，其熱型多為弛張或不規則，可能與抗生素的應用有關。

2.皮疹為重要體徵，見於80%以上的病例，於病程第4～6天出現，初見於胸，背，腋窩，上臂兩側等處，一天內迅速發展至全身，面部通常無疹，下肢皮疹也較少，疹呈圓形或卵圓形，直徑約2～4mm，初為鮮紅色斑丘疹，按之退色，繼轉為暗紅色或瘀點樣，皮疹於5～7天消退，瘀點樣疹可持續1～2周，遺有棕黃色斑或有脱屑。

3.神經系症狀明顯，且很早出現，表現為驚恐，興奮，劇烈頭痛，發病時可伴神志遲鈍，譫妄，偶有腦膜刺激徵，肌肉和舌震顫，昏迷，大小便失禁，吞嚥困難，聽力減退等。

4.心血管系症狀心率增速與體温升高一般成正比，有中毒性心肌炎時可出現奔馬律，心律失常等，休克或低血壓乃失水，微循環障礙，心血管及腎上腺功能減退等的綜合後果。

5.其他症狀尚有咳嗽，胸痛，呼吸急促，噁心，嘔吐，納減，便秘，腹脹等，偶有黃疸，發紺，腎功能減退，脾大多輕度腫大，部分病例有肝腫大。

6.體温下降後除嚴重患者的神經症狀外，各種症狀均見好轉，頭痛減輕，食慾恢復。

(二)輕型國內近年來輕型病例較多見，可能與人羣免疫水平有關，其特點為：

①熱程較短(8～9日)，熱度較低(39℃左右);②毒血癥狀較輕，但仍有明顯周身疼痛;

③皮疹呈充血性斑丘疹，見於胸，腹部，無疹者也佔一定比例;

④神經系症狀輕，持續時間短，主要表現為頭痛，興奮等;

⑤肝脾腫大不多見。

(三)復發型斑疹傷寒也稱Brill-Zinsser病，國外多見於東歐及東歐人民移居美國者，國內很少有本病報道，主要臨牀表現可歸納為：

①呈輕型經過，毒血癥症狀及中樞神經系症狀較輕;

②呈弛張熱，熱程7～11日;

③無皮疹，或僅有稀少斑丘疹;

④散發，無季節性，大年齡組發病率明顯較高。

可多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營養均衡，包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養素，葷素搭配。

本病在歷史上曾發生過多次大流行，造成重大危害，流行性斑疹傷寒仍是世界衞生組織流行病學監測項目之一，其預防關鍵在於防蝨，滅蝨和廣泛開展羣眾衞生運動。

(一)管理傳染源患者應予滅蝨處理，滅蝨後可以解除隔離，但仍宜集中於專門病房或這病室，給病人沐浴，更衣，毛髮部位需清洗多次，並噴入殺蟲劑如1%～3%馬拉硫磷等於衣服及毛髮內。

(二)切斷傳播途徑加強衞生宣教，鼓勵羣眾勤沐浴，勤更衣，衣，被等可用乾熱，濕熱，煮沸等物理來滅蝨法，温度需保持在85℃以上30分鐘;也可用環氧乙烷燻蒸法化學滅蝨，燻蒸6～24h，適温為20～30℃。

(三)保護易感者滅活疫苗有蝨腸疫苗，雞胚或鴨胚疫苗和鼠肺疫苗3種，國內常用者為滅活鼠肺疫苗，適用於流行區居民，新進入疫區者，部隊指戰員，防疫醫護人員，實驗室工作人員等，第1年皮下注射3次，每次間隔5～10天;15歲以上第1次注射0.5ml，第2，3次各為1ml;14歲以下分別為0.3～0.4ml及0.6(第2次)及0.8ml(第3次)，以後每年加強注射1次，注射劑量與第3次相同，經過6次以上預防接種後即可有較持久的免疫力，對莫氏立克次體感染也有效，接種後反應輕微，僅局部有輕度紅腫，減毒E株活疫苗已在某些國家廣泛應用，皮下注射1次即可，免疫效果可維持5年之久。

服用四環素或氯黴素也能收到暫時預防效果，但大多學者不主張採用，因發病後及早給藥即可獲得滿意療效。

(一)治療

1.一般治療患者入院後先更衣、滅蝨、卧牀休息。保持口腔和皮膚清潔。危重患者要勤翻身防止併發症。供給富有營養易消化的飲食，補充大量的維生素B、C及足夠的水分和電解質。

2.病原治療氯黴素、四環素族藥物對本病皆有特效。一般於用藥後十餘小時症狀開始減輕，2～3天內完全退熱。氯黴素1.5～2g/d，分3～4次口服，退熱後用量酌減，繼續服3天，或延長至5～7天，以防近期內復發。多西環素0.2～0.3g頓服，必要時2～4天再服1劑。臨牀實踐中氯黴素療效雖好，因其副作用突出，已不作首選。而多西環素則應用較多，治療簡單，副作用少，效果滿意。近來有用紅黴素、氟喹酮類藥物(如諾氟沙星、依諾沙星、環丙沙星)及米諾環素(Minocycline)等治病本病也取得較好的效果。

3.對症治療高熱以物理降温為主，必要時可給小劑量解熱鎮痛藥。毒血癥症狀嚴重者可給予腎上腺皮質激素，有低血容量傾向或休克時按感染性休克處理。對有心功不全者要注意減輕心臟負荷，可用強心藥如毛花苷C或毒毛花苷K等。頭痛可給止痛藥。對有精神症狀者可給予地塞米松等治療。

4.中醫治療祖國醫學認為本病屬於瘟期常以辛涼解表、清熱解毒為主;極期則以養陰清熱為主，對緩解症狀有一定效果。

(二)預後

近年來流行性斑疹傷寒多屬輕型，加之廣譜抗生素的應用，病死率大幅度下降，只要早期診斷及時治療，效果滿意，預後良好。

(一)血尿常規白細胞計數多在正常範圍內，約1/4在1萬/mm3以上，少數低於5000/mm3，血小板數一般下降，嗜酸粒細胞顯著減少或消失，蛋白尿常見，偶有紅，白細胞及管型。

(二)血清免疫學試驗宜取雙份或三份血清標本(初入院，病程第2周和恢復期)，效價有4倍以上增長者具診斷價值，常用者有外斐試驗，補結試驗，立克次體凝集試驗，間接血凝試驗等，外斐試驗雖特異性較差，但由於抗原易於獲得和保存，故仍廣泛應用;其原理為某些立克次體與變形桿菌OX19，OXK或OX2的抗原部分相同，故患者血清對有關變形桿菌株可產生凝集反應，流行性斑疹傷寒患者血清對OX19株的凝集效價一般超過1∶320，但常在第2週末或恢復期始達有意義的水平或高峯;繼而效價迅速下降，於3～6月內轉為陰性，非立克次體病如變形桿菌尿路感染，鈎端螺旋體病，迴歸熱，瘧疾，傷寒等也可出現陽性反應，其效價大多較低，且很少有動態改變，其他立克次體病患者對OX19株也可產生凝集反應，但除地方性斑疹傷寒，其凝集效價一般也較低，復發型斑疹傷寒雖也為普氏立克次體所引起，但外斐試驗往往呈陰性，或凝集效價1∶160。

補結杭體在病程第1周內即可達有意義的效價(1∶40)，第1周陽性率為50%～70%，第2周可達90%以上，低效價可維持10～30年，故可用於流行病學調查，以提純的普氏立克次體顆粒性抗原作補結試驗，不僅具組特異性，且有種特異性，故可用以區別流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒，復發型斑疹傷寒患者的補結抗體出現也較早，大多在病後第8～10日達高峯，其組成以IgG為主，而流行性斑疹傷寒則主要是IgM。

以可溶性抗原作立克次體凝集試驗，特異性高，操作簡便，微量法更可節省抗原，陽性反應的出現較外斐試驗為早，病程第5日即可有80%以上病例呈陽性;試管法1∶40，微量法1∶4為陽性反應，2～3周時陽性率幾達100%，效價於病程1月左右達高峯，繼迅速下降而於數月內消失，因而不適用於追溯性研究，本試驗具組特異性，可用以與其他組立克次體病如恙蟲病，各種斑點熱，Q熱等區別，地方性斑疹傷寒患者可出現效價較低的陽性反應，流行性斑疹傷寒現症患者的凝集抗體屬於IgM，而復發型斑疹傷寒病人的凝集抗體則主要屬於IgG。

間接血凝試驗的一些特點與微量凝集法相同，也只具組特異性，血凝抗體於病程第5～7日出現，迅速上升，高值維持2～10周，下降較補結抗體為快，一般以1∶100的效價為陽性標準。

其他血清免疫學試驗尚有間接免疫熒光試驗，火箭免疫電泳，葡萄球菌蛋白A(SPA)玻片協同凝集法等。

(三)病原體分離不適用於一般實驗室，立克次體血癥通常出現於病後1周內，宜在抗菌藥物應用前採血接種於豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中;或採集病人身上體蝨在實驗室內飼養觀察，待蝨發病死亡後，作塗片染色檢查立克次體，豚鼠對普氏立克次體敏感，可用發病早期的患者血液3～5ml注入雄性豚鼠腹腔內，經7～10d後動物出現發熱反應，取鞘膜和腹膜作刮片檢查，或取腦，腎上腺，脾等組織作塗片，染色後鏡檢，可找到位於胞質內的大量立克次體，豚鼠陰囊反應呈陰性，或僅有輕度發紅而無明顯腫脹，可供與地方性斑疹傷寒鑑別時的參考。

(四)分子生物學檢查用DNA探針或PCR方法檢測普氏立克次體特異性DNA，具快速，特異，敏感等優點。

(五)其他有腦膜刺激徵者，應作腦脊液檢查，外觀大多澄清，白細胞及蛋白稍增多，糖一般正常，心電圖可示心肌損害，如低電壓，T波及S-T段改變等，少數患者可有肝，腎功能的改變。

診斷

應注意以下幾點：

1.流行病學資料當地流行情況，好發季節，疫區旅居史與帶蝨者接觸史以及被蝨叮咬的可能性等，對診斷有重要參考價值。

2.臨牀表現發熱及熱程特點，發疹日期，皮疹特徵以及明顯的中樞神經系統症狀等有助診斷。

3.實驗室檢查血象特點，外斐反應陽性，尤其是恢復期血清效價較早期有4倍以上增長有診斷價值，但不能分型，有條件可作普氏立克次體凝集反應，補體結合試驗以及免疫熒光間接染色法檢測特異性抗體進行型別的鑑定，動物接種得陽性結果尤有診斷意義。

鑑別診斷

1.傷寒夏，秋季發病較多，起病較緩慢，病初體温呈階梯狀上升，相對緩脈，皮疹出現較晚，呈玫瑰色充血疹，量少，精神神經症狀相對出現較晚，病程較長，骨髓，血，尿，糞培養有傷寒桿菌生長，肥達反應陽性。

2.迴歸熱蝨傳回歸熱亦為蝨所傳播，流行季節與本病相同，但有典型的週期性高熱，皮疹極少見，偶有黃疸，末梢血白細胞計數增多，發熱時血中有大量的螺旋體，也應注意在流行季節偶有兩病同存的情況。

3.鈎端螺旋體病夏，秋季流行，有疫水接觸史，多無皮疹，腓腸肌壓痛明顯，多有黃疸，出血，咯血，鈎端螺旋體補體結合試驗及凝集溶解試驗呈陽性。

4.地方性斑疹傷寒多呈地區性流行或散發，夏，秋季發病較多，症狀較輕，熱程短，一般9～14天，皮疹較稀，多為充血性，出血疹少而小，豚鼠陰囊反應明顯，甚至睾丸也有腫大，患者血清對莫氏立克次體有特異性補體結合作用及凝集作用。

5.其他尚須注意與恙蟲病，流行性腦脊髓膜炎，大葉性肺炎，流行性出血熱及其他病毒感染等相鑑別。

支氣管肺炎是流行性斑疹傷寒的常見併發症，其他尚有中耳炎，腮腺炎，心內膜炎，腦膜腦炎等，偶見趾，指，陰囊，耳垂，鼻尖等壞死或壞疽，以及走馬疽，胃腸道出血，胸膜炎，流產，急性腎炎等，輕型病例和復發型斑疹傷寒很少有併發症。