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蛛網膜下腔阻滯麻醉

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蛛網膜下腔阻滯麻醉是臨牀常用的一種麻醉方法,將局麻藥注入到蛛網膜下腔,作用於脊神經根而使相應部位產生麻醉作用的方法,稱為蛛網膜下腔阻滯,習稱脊椎麻醉(spinal anesthesia),簡稱腰麻
中文名
蛛網膜下腔阻滯麻醉
類    型
臨牀常用麻醉方法
簡    稱
腰麻
習    稱
脊椎麻醉

蛛網膜下腔阻滯麻醉解剖學基礎

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1、脊柱:
(1)由椎骨組成。椎骨的前部是椎體,後部是椎弓。椎弓所包圍的空腔稱為椎孔,所有椎孔上下相連成為椎管,即脊髓所在的部位。
(2)脊柱共有頸、胸、腰、4個生理彎曲。坐位時頸、腰曲向前,胸、骶曲向後突出,頸4至胸4之間及腰椎的棘突與地面平行,胸4至胸12棘突斜向地呈疊瓦狀。
蛛網膜下腔阻滯麻醉 蛛網膜下腔阻滯麻醉
2、脊膜:脊髓腔中有三層脊膜,依次為硬脊膜蛛網膜軟脊膜。在椎體骨膜與硬脊膜之間的空隙為硬膜外間隙。蛛網膜與覆蓋於脊髓上的軟脊膜之間為蛛網膜下腔。蛛網膜下腔即是局麻藥與神經根發生作用的部位。
3、脊髓:位於脊髓腔內,浸泡於腦脊液中。上起於枕骨大孔,下終止於第1腰椎小兒則更低一些)。在腰1以下的脊神經分開成為馬尾,在此部位進行穿刺時不易損傷脊髓,因馬尾浮於腦脊液中,對穿刺針的衝擊有一定的避讓作用。
4、腦脊液:成人腦脊液為100~150ml,脊髓腔內的腦脊液為25~35ml,ph值為7.4,是無色透明液體,比重為1.003~1.009,腦脊液壓力為0.7~1.7kpa(7~17cmh2o)。
5、韌帶:在棘突上面與棘突相連接的韌帶稱棘上韌帶。連接於上下棘突之間的韌帶為棘間韌帶。棘間韌帶的下面,脊髓腔之後部即黃韌帶,是質密、堅實、有彈性的纖維層。穿刺時有突然阻力減小的感覺,即針穿過了黃韌帶進入了硬膜外腔。如再向前進針1~2cm就會有針刺破薄紙的感覺,即穿過了蛛網膜,取出針芯會有腦脊液流出,證明已穿刺入蛛網膜下腔

蛛網膜下腔阻滯麻醉生理影響

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對生理的影響
(一)神經阻滯
1、局麻藥注入蛛網膜下腔後,由於神經的粗細不同,阻滯的先、後及範圍亦不同。
2、交感神經最細,阻滯最快,平面也最高;感覺神經次之,阻滯較晚,平面較高;運動神經最粗,阻滯最晚,平面也最低。
(二)對血壓的影響
3、如阻滯平面超過了胸4,因阻滯了心交感纖維,而致心率減慢,心輸出量降低、血壓下降。
4、在低血容量患者、老年及靜脈迴流障礙者(妊娠)表現尤甚。
(三)對呼吸的影響
1、低位蛛網膜下腔阻滯時,對氣體交換無影響。
2、當平面上升到胸部則肋間肌逐漸麻痹,對一般病人因有膈肌代償不會影響呼吸功能,但對呼吸功能儲備差者(肥胖、衰弱者)會有嚴重的影響。
3、肋間肌及腹肌麻痹後能使病人咳嗽無力。
(四)對肝腎功能的影響
蛛網膜下腔阻滯時,由於腎臟血管擴張可增加腎灌注。如因麻醉處理不當,出現不長時間的低血壓可能使肝、腎灌注降低。
(五)對子宮收縮的影響
麻醉平面在胸10以下時,宮頸肌肉鬆弛而宮體肌肉收縮增強,當平面超過胸6時,宮體肌肉也受限制。如出現長時間低血壓可使宮縮無力。

蛛網膜下腔阻滯麻醉影響因素

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影響阻滯平面的因素
(一)脊神經在體表的分佈
根據脊神經在體表的分佈,可以判斷阻滯平面的高低:
1、骶部、股內側及會陰部為骶神經分佈。
2、恥骨聯合處為胸12、腰1神經分佈。
3、臍部相當於胸10神經分佈。
4、季肋部為第8胸神經分佈。
5、劍突為第6胸神經分佈。
6、乳頭連線為第4胸神經分佈。
7、鎖骨下部位為第2胸神經分佈。
8、甲狀軟骨部位為頸2神經分佈。
(二)影響蛛網膜下腔阻滯平面的因素
1、脊柱長度:在相同條件下,脊柱越長,阻滯平面越低。
2、麻醉藥溶液的比重和病人的體位:在頭低位時,重比重溶液阻滯平面較高;而輕比重溶液的阻滯平面較低。
3、麻醉藥的劑量、容積:在相同的容積時,劑量越大,阻滯範圍越廣;相同劑量時,容量大者,阻滯範圍較廣,但阻滯程度及時間也有不同。
4、穿刺部位:穿刺部位高者,藥物容易向頭方向擴散,阻滯平面較高。
5、注藥時針頭斜面的方向及注藥速度:斜面向頭時,注藥速度越快,麻醉平面越高。

蛛網膜下腔阻滯麻醉操作方法

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(一)體位
1.側卧位是最常選用的體位。背部與手術枱邊沿相齊,頭下彎、手抱膝,如此可使腰椎間隙張開。兩肩部及兩髂部連線相互平行,並與地面垂直。
腰-硬膜外聯合麻醉包 腰-硬膜外聯合麻醉包
2.坐位時臀部應與手術枱邊沿相齊,腰儘量向前彎曲,切勿扭轉。
3.俯卧位時應將手術枱兩端搖低,使病人背部屈曲。
(二)穿刺部位的確定
兩髂前上嵴連線與脊柱中線的交點處即腰椎3、4間隙。
(三)穿刺技術
1.穿刺者取坐位,並使眼的高度與穿刺部位在同一水平。
2.皮膚常規消毒後,確定穿刺點,並於皮膚、棘上及棘間韌帶作完善的局部浸潤麻醉
3.正方穿刺法:
(1)將腰穿針經穿刺點與皮膚垂直方向刺入,左手背緊貼於病人背部並固定針的方向,以右手食指沿穿刺針軸心方向將針推進。
(2)穿入皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶,棘上和棘間韌帶的阻力較柔軟但具有韌性;再繼續將穿刺針推進,則有阻力增加感,表示穿刺針已進入黃韌帶
(3)再將針推進則有阻力突然消失感,因推進力不同而有兩種結果:
①如推進力較大,進針速度較快,穿刺針在穿透黃韌帶的同時將硬脊膜穿破,而進入蛛網膜下腔
②如果穿刺針推進緩慢,針可通過黃韌帶但仍位於硬膜外腔,取出針芯後無腦脊液流出,證明穿刺針已穿過硬脊膜而未進入蛛網膜下隙
4.側方穿刺法:老年患者因棘上或棘間韌帶鈣化,正方穿刺很困難,可改為側入法。穿刺針自距中線1.5-2cm處刺入,然後取與皮膚成30-45°角度穿刺,針尖向中線及向頭的方向推進。這樣穿刺針只穿過部分棘間韌帶、黃韌帶硬脊膜而進入蛛網膜下腔
5.穿刺成功後,固定好針的位置,注藥前、後應回吸,如有腦脊液迴流,證明針在蛛網膜下腔無移動。
(四)注意事項
1.有時針已穿入蛛網膜下腔,但無腦脊液流出,或流得很慢,是由於針孔貼在馬尾或其它組織上的緣故,這時可將針頭轉動後,腦脊液即可流暢。
2.進針時不能用力過猛,以防止刺破椎管內靜脈叢而出血,或刺到椎管對側的骨膜時,會感到很硬,針不能前進,亦無腦脊液流出,證明是穿刺過深。
3.穿刺困難者可改換間隙,或改換體位(坐位)後很易成功。可調整體位來達到所需的平面。一般於注藥後20分鐘內平面即已“固定”。

蛛網膜下腔阻滯麻醉常用藥物

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常用的蛛網膜下腔阻滯藥有普魯卡因、地卡因、布比卡因利多卡因。因手術時所需要採用的體位及時間長短不同,可選用輕比重或重比重及不同長短時間的局麻藥。
藥名
比重
起效(min)
維持(min)
藥物配製方法
t6以下
t10以下
骶麻
普魯卡因(procaine)
1~3
45~60
90(+a)
150mg+腦脊液或n.s3ml→5%溶液
3ml
2~2.5ml
1.5~2ml


150mg+注射用水10ml→1.5%溶液


6~8ml
地卡因(dicaine)
5~10
120~180
1%地卡因1ml
10%葡萄糖1ml
3%麻黃素1ml

2.5~3ml
2~2.5ml


1%地卡因1ml+注射用水→0.1%溶液
10~14ml
10ml
8ml
布比卡因(bupivacaine)
5~10
150~210
0.75%丁哌卡因2ml
10%葡萄糖1ml
3%麻黃素1ml
3~4ml
2.5~3ml
2.5ml
1~5
60~90
注射用水配成0.1%~0.2%溶液
10~14mg
8~12mg
8~10mg
利多卡因(lidocaine)
1~3
60~90
2%利多卡因2.5~3.5ml+10%葡萄糖1ml
70mg
60~70mg
50mg

蛛網膜下腔阻滯麻醉適應症

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1.下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術。
2.單純腎切除術需用折刀式的側卧位,腰間盤切除術需用頭、足低腰背突出的俯卧位者有杉輕比重腰麻有其突出優點。

蛛網膜下腔阻滯麻醉禁忌症

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1.中樞神經系統疾病,如脊髓、脊神經根病變、馬尾綜合徵腦脊膜膨出等。
2.感染:如全身敗血症、穿刺部位感染、曾患過化膿性腦膜炎、粘連性蛛網膜炎、病毒感染等。
3.脊柱疾病,如脊椎外傷、畸形、脊柱結核、類風濕脊柱強直
4.急性失血性休克低血容量血紅蛋白低於60g/l及其它原因引起的休克病人。
5.心血管疾病患者,心血管功能低下。
6.嚴重腰背疼痛患者。
7.不合作的小兒及精神病患者。

蛛網膜下腔阻滯麻醉併發症處理

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(一)術中併發症
1.低血壓:
(1)原因:平面過高(超過胸4),交感神經廣泛阻滯、血管擴張、迴心血減少。
(2)處理:局部浸潤時局麻藥中加入麻黃素15~30mg。穿刺前或蛛網下腔注藥後,立即開放靜脈,快速輸液200~300ml,必要時也可用血管收縮藥。
2.噁心、嘔吐:
(1)原因:平面升高,血壓下降,肋間肌部分麻痹而出現呼吸抑制,一過性腦缺氧。麻醉藥不純或其它原因引起的化學性刺激
(2)處理:加快輸液使血壓回升,面罩吸氧,給氟哌啶2.5mg。
(二)術後併發症
1.頭痛:
(1)原因:腦脊液漏出引起的顱內低壓、化學性刺激等。
(2)處理:採用細針穿刺,硬膜外注入5%葡萄糖液10~25ml,輸液以增加腦脊液的生成,對症治療(包括平卧、針灸療法及鎮痛藥)。
(1)原因:膀胱麻痹導致過度脹滿,手術刺激,不習慣卧位排尿。
(2)處理:去除手術刺激,改變排尿體位;較長時間手術應術前放留置導尿管,以避免發生膀胱無力;針灸治療;發生膀胱無力時,可放留置尿管進行潮式引流,約一週後膀胱收縮功能恢復再拔除尿管。
3.腰、背痛:可能與穿刺損傷有關,應儘量避免反覆穿刺。