孤獨症

臨牀上首次描述孤獨症是在20世紀40年代。1943年，美國醫生Kanner報道了11例患者，並命名為“早期嬰兒孤獨症”（early infantile autism）。他當時描述這個類羣的患者特徵如下：嚴重缺乏與他人的情感接觸；怪異的、重複性的儀式性行為；緘默或語言顯著異常；高水平的視覺——空間技巧或機械記憶能力與在其他方面學習困難形成對比；聰明、機敏且具有吸引力的外貌表現。最初，Kanner報道的這類患者被認為是兒童精神分裂症的一個亞型而未受重視。在20世紀40～60年代，又有數人描述了與Kanner報道相似的病例，並冠以各種各樣的名稱。當時的國際及美國精神病分類與診斷標準將這類患者歸入“兒童分裂樣反應”類別中。對於孤獨症的病因學，當時普遍認為是父母養育方式不當造成了孤獨症的發生。Kanner將孤獨症患兒的父母描述成一羣高學歷的、事業心很強但又冷漠無情的人，這一觀點在當時似乎很少有異議。

20世紀60～70年代，Rutter的研究指出，孤獨症的行為如果被認為是從出生到童年早期的發育障礙所致則更為合情合理。由此，逐漸把孤獨症看作為是一種軀體性的、與父母撫育方式無任何關聯的發育障礙。在此時期，Lotter發表了新的孤獨症診斷標準，強調把社會交互作用、言語與交流和重複性活動三個方面作為基本標準，並捨棄了Kanner診斷標準中關於“特殊技能和吸引人的外貌”等兩項。以後，在Lotter標準的基礎上，開展了廣泛的流行病學調查研究。現在所普遍接受的“孤獨症發病率4～5/萬”是當時最重要的研究成果。

20世紀80年代，關於孤獨症的研究進入全新階段。人們開始拋棄所謂“父母撫養方式不當”的病因假説，從生物學領域探索孤獨症的病因，並在臨牀症狀的識別和臨牀診斷方面將孤獨症與精神分裂症徹底分開。Kolvin的研究表明，孤獨症同成年精神病性障礙，尤其是成年精神分裂症沒有關係。1980年出版的《DSM-Ⅲ》首次將童年孤獨症視為一種廣泛性發育障礙。之後，隨着對孤獨症研究的深入，逐步認識到孤獨症是一種在一定遺傳因素作用下，受多種環境因子刺激導致的瀰漫性中樞神經系統發育障礙性疾病。在此認識的基礎上，開展了從分子遺傳到神經免疫、功能影像、神經解剖和神經化學等多方面的研究，人們試圖從這些研究中找到孤獨症的致病原因。仍沒有任何一種假説能從根本上完美地解釋孤獨症的病因。

孤獨症是一種日益常見的神經發育障礙性疾病，以男孩多見。根據美國8歲兒童的數據，從2012年到2020年孤獨症患病率由1/68升高到1/54。

第二次全國殘疾人抽樣調查結果顯示，中國0~6歲精神殘疾（含多重）兒童佔0～6歲兒童總數的1.10‰，約為11.1萬人，其中孤獨症導致的精神殘疾兒童佔到36.9%，約為4.1萬人。

多以社會交往的類型來分型，該分型應用較廣泛。

此型患兒除有需要（如要吃、要玩玩具）外，幾乎不主動發起社交，對別人給與的社交主動交往一般也沒反應。

患者有主動與他人交往的意願，但是互動方式顯得奇特、怪異、不合時宜。

他們能夠接受社交性的親近，並不會躲開他人的主動親近，但是他們不會主動開始這種社會互動，且社會互動顯得生硬、刻板。

孤獨症是一個以遺傳因素為主，遺傳因素和環境因素相互作用而導致的結果。

自1980年來，各種研究均顯示孤獨症與遺傳因素關係非常密切，遺傳度高達80%~90%。

目前的研究顯示，孤獨症患兒存在腦結構和功能的異常。部分孤獨症患者存在小腦發育不良、腦幹萎縮、杏仁核縮小、胼胝體縮小、海馬縮小、側扣帶回縮小、早期腦體積增大等。

過氧化物增加，抗氧化能力減弱。

母孕期和出生後的免疫功能異常和神經炎症反應。

腸道菌羣異常，導致免疫異常和/或營養素轉化吸收困難，最終影響神經發育和功能。

穀氨酸和γ-氨基丁酸（GABA）失衡。

某些神經肽異常，例如催產素、精氨酸後葉加壓素（抗利尿激素）、褪黑素。

內源性大麻素系統異常，例如大麻素受體1（CB1）基因表達下調，內源性配體AEA濃度降低。

鈣離子、鉀離子等通道異常。

因外源性或內源性原因導致營養素缺乏，例如葉酸、維生素D3、維生素B族、omega-3、DHA等。

目前，還有學者探討重金屬、空氣污染等與孤獨症之間的關係，但研究尚未得到一致的結論。

目前有研究顯示，母孕期不利因素是孤獨症的危險因素，包括：

母孕期高齡；

母親懷孕時父親年齡較大；

母孕期有先兆流產、病毒感染、吸煙、服用某些藥物、情緒不穩、出生時缺氧或窒息等。

特別是在患兒大腦發育關鍵期，其接觸的不良的環境因素也會導致發病可能性增加。

孤獨症多起病於3歲前，主要表現出社會交往障礙、溝通障礙，以及侷限性、刻板性、重複性行為。

孤獨症多起病於3歲前，其中約2/3的患兒於出生後逐漸起病，約1/3的患兒經歷了1～2年正常發育後退行性起病。

孤獨症患者在社會交往方面存在質的缺陷，他們不同程度地缺乏與人交往的興趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。

典型的表現為：迴避目光、對呼喚缺少反應、缺乏與人交往的興趣、難以理解他人情緒和想法、不懂得社交規則、不能夠根據社交場景和線索調整自己的社交行為、難以建立友誼。

患兒具體表現隨年齡和疾病嚴重程度的不同而有所不同，其中以與同齡人的交往障礙最為突出。

孤獨症患兒在兒童期言語交流和非言語交流方面，均存在障礙，其中以言語交流障礙最為突出，通常這也是患兒就診的最主要原因。

非言語交流障礙主要表現為交流的表情、動作、姿勢很少。

語言交流障礙主要表現為語言理解能力受損，語言發育遲緩，語言形式及內容異常，語調、語速異常，言語運用能力受損。

孤獨症患兒興趣範圍比較狹窄，行為常常刻板重複，傾向於使用僵化刻板、墨守成規的方式去應付日常生活。

除前述核心症狀外，部分孤獨症患者還常存在自笑、情緒不穩定、衝動攻擊、自傷等行為。

部分患兒音樂、機械記憶（尤其文字記憶）、計算能力相對較好，甚至超常。

許多孤獨症的個體存在不屬於該病範疇的精神疾病症狀，即其他共患病相關的症狀，約70%有孤獨症的個體可能有一種共病的精神障礙，40%可能有兩種或多種共病的精神障礙。

多數患兒在8歲前存在睡眠障礙，還常伴有精神發育遲滯、注意障礙、有過度活動傾向、感覺系統受損等表現。此外，患兒可能同時患有抽動穢語綜合徵、癲癇、腦癱、巨頭症等，可表現出相應疾病症狀。

大部分孤獨症患兒在3歲以前就可以出現相應的表現。因此，如果發現有疑似孤獨症的表現：對父母呼聲不敏感、缺乏恰當的肢體動作、語言發育延遲等，尤其是家族中有精神疾病病史的兒童，需要及時去兒科或精神科就診。

至今為止，還沒有相關的實驗室檢查指標和影像學檢查指標可以用於孤獨症的診斷。孤獨症的診斷依然主要基於兒童的發展及行為特徵，詳細的病史採集，和全面的神經精神檢查評估。

通常情況下，醫生會先了解患兒的生長髮育情況，詳細採集患兒及其親屬的病史。然後通過心理評估（多種孤獨症相關量表），判斷是否需要將兒童轉介到專業機構進一步確診。在完成早期篩查後，醫生會根據患兒臨牀表現，有針對性地選擇實驗室檢查，以進一步輔助診斷。

小兒精神科、精神心理科。

醫生會主要檢查患兒軀體發育情況，如頭圍、面部特徵、身高、體重、有無先天畸形、視覺和聽覺有沒有障礙、有無神經功能受損的表現等。

常用篩查兒童孤獨症量表：主要幫助評估患兒的智力發育、行為症狀等。包括改良嬰幼兒孤獨症量表（M-CHAT）、孤獨症行為評定量表（ABC），克氏孤獨症行為量表（CABS）。

常用診斷兒童孤獨症量表：兒童孤獨症評定量表（CARS），孤獨症診斷觀察量表（ADOS），孤獨症診斷訪談量表修訂版（ADI-R）。

常用發育評估及智力測驗量表：丹佛發育篩查測驗（DDST），蓋澤爾發育診斷量表（GDDS），韋氏兒童智力量表（WISC）等。

根據患兒臨牀表現，可針對性進行實驗室檢查，如腦電圖、影像學檢查（包括頭顱CT、磁共振成像等）、遺傳學相關檢查（如染色體核型分析等）、代謝病篩查等。

孤獨症的診斷與鑑別診斷比較複雜，依賴於醫生的專業判斷，因此一旦懷疑有相關表現，應儘快送醫以明確診斷。

Asperger綜合徵以社會交往障礙和興趣、活動侷限，刻板和重複為主要臨牀表現，患兒言語和智能發育正常或基本正常。和孤獨症患兒相比，Asperger綜合徵患兒突出表現為社交技能的缺乏，言語交流常常圍繞其感興趣的話題，並過度書面化，患兒對某些學科或知識可能有強烈興趣，其動作笨拙、運動技能發育落後。DSM-5已將Asperger綜合徵納入到孤獨譜系障礙分類中。

其發病年齡超過3歲，或不同時具備孤獨症臨牀表現中的3個核心症狀，或只具備其中2個核心症狀時，診斷為非典型孤獨症。非典型孤獨症可見於極重度智能低下的患兒、智商正常或接近正常的患兒，也可見於兒童孤獨症患兒到學齡期時部分症狀改善或消失，不再完全符合兒童孤獨症診斷者。

Rett綜合徵是由MECP2基因突變所致，幾乎僅見於女孩，患兒早期發育正常，大約6~24個月時起病，表現出言語、智能、交往能力等的全面顯著倒退，和手運動功能喪失等神經系統症狀。

以下幾點對鑑別診斷具有重要作用：患兒無主動性交往，對他人呼喚等無反應；手部刻板動作，這是該障礙的特徵性表現，可表現為“洗手”、“搓手”等刻板動作；隨着病情發展，患兒手部抓握功能逐漸喪失，常伴有過度換氣、軀幹共濟運動失調等。

又稱Heller綜合徵、嬰兒痴呆。患兒2歲以前發育完全正常，起病後已有技能迅速喪失，並出現和兒童孤獨症相似的交往、交流障礙及刻板、重複的動作行為。該障礙與正常發育一段時期後才起病的孤獨症較難鑑別。主要鑑別點在於Heller綜合徵患兒起病後所有已有的技能全面倒退和喪失，難以恢復。

該障礙主要表現為言語理解或表達能力顯著低於應有水平。患兒非言語交流無明顯障礙，社會交往良好，患兒無興趣狹窄和刻板重複的行為方式。

患兒具有孤獨症譜系障礙當中的社交交流障礙，但無興趣狹窄和重複刻板的行為方式。

精神發育遲滯患兒的主要表現是智力低下和社會適應能力差，但仍然保留與其智能相當的交流能力。患兒沒有孤獨症特徵性的社會交往和言語交流損害，同時其興趣狹窄和刻板、重複行為也不如孤獨症患兒突出。

還有兒童青少年精神分裂症、注意缺陷多動障礙、嚴重的學習障礙、選擇性緘默症和強迫症等。

孤獨症的治療以教育干預為主、補充劑/藥物治療為輔。

因孤獨症患者存在多方面的發育障礙及情緒行為異常，醫生會根據患者的具體情況，採用教育干預、行為矯正、藥物/補充劑治療等相結合的綜合干預措施。

主要指教育以及行為途徑的干預訓練。教育干預的目的在於培養患兒生活自理和獨立生活能力，減輕其殘疾程度，改善生活質量，力爭使部分患兒在成年後具有獨立學習、工作和生活的能力。

早期長程：對患兒應當早期診斷、早期干預、長期治療，其中強調每日干預。對於可疑的患兒也應當及早進行教育干預。

科學系統：醫生、老師和家庭可使用明確有效的方法，對患兒進行系統的教育干預，這裏面既包括針對孤獨症核心症狀的干預訓練，也包括促進患兒身體發育、防治疾病、減少滋擾行為、提高智能、促進生活自理能力和社會適應能力等方面的訓練。

個體訓練：針對兒童孤獨症患兒在症狀、智力、行為等方面的問題，醫生和老師在評估的基礎上開展有計劃的個體訓練。對於重度患兒，早期訓練時的師生比例應當為1:1。小組訓練時也應當根據患兒發育水平和行為特徵進行分組。

家庭參與：醫生和老師應當給予患兒家庭全方位的支持和教育，以提高家庭參與程度，醫生還會幫助家庭評估教育干預的適當性和可行性，並指導家庭選擇科學的訓練方法。家庭經濟狀況、父母心態、環境和社會支持，均會影響患兒的預後。父母要接受事實，妥善處理患兒教育干預與生活、工作的關係。

主要以應用行為分析（ABA）為基礎的行為干預為主。其他干預方法也包括了擴大性和替代性溝通、結構化教育（TEACCH）、人際關係發展干預（RDI）等。

療效較確切，全球已開展20餘項臨牀研究，美國哈佛大學和約翰霍普金斯大學團隊於2014年在美國科學院院報發表的研究結果顯示蘿蔔硫素能有效的改善自閉症的核心症狀和行為問題；中國國內中南大學湘雅二醫院精神科也有類似研究發現。

療效仍然存在爭議，綜合營養和飲食干預、亞葉酸可能有效。

目前尚缺乏針對孤獨症核心症狀的特效藥物，藥物治療僅為輔助性的對症治療措施，能夠有效改善孤獨症患者存在的情緒行為異常，如情緒不穩、易激惹、自語自笑、多動、自傷及攻擊行為等。

需要注意的是，前述藥物的使用需要謹慎，是否要使用藥物、如何使用藥物，都必須在醫生指導下進行，嚴格遵照醫囑用藥。

近年來醫學上有運用針灸、湯劑等中醫方法治療孤獨症的個案報告，但治療效果有待驗證。如有需要，應到正規中醫院諮詢相關中醫師。

孤獨症患兒一般預後較差。近年來，醫學上隨着對該病診斷能力、早期干預、康復訓練質量的提高，孤獨症的預後正在逐步改善。

部分孤獨症患者的認知水平、社會適應能力和社交技巧，可以接近正常水平。

預防是降低孤獨症出生風險的重要措施。在女性懷孕早期，即胚胎神經管形成和發育期，應避免濫用藥，特別是抗癲癇類藥物；避免病毒性感染；避開冷熱温差變化較大的環境；以及避免受重大精神刺激和創傷等。

該障礙為慢性病程，預後較差，約2/3患兒成年後無法獨立生活，需要終生照顧和養護。影響預後的因素主要包括：智商、5歲時有無交流性語言、教育訓練情況。如能早期進行有計劃的醫療和矯治教育、並能長期堅持，有助於改善預後。

教育是幫助孤獨症兒童融入社會的關鍵手段，但目前孤獨症兒童教育基礎相對薄弱，師資缺口大、人才專業化程度低。南京特殊教育師範學院特殊教育學院院長、孤獨症教育研究中心主任李拉告訴澎湃新聞，中國特殊教育專業師資培養通常圍繞盲、聾、智力障礙三類孩子展開，此前沒有專門圍繞孤獨症的孩子進行師資培養，“社會上對孤獨症患者的關注、治療，更多側重醫學、康復學等身心層面，沒有聚焦在日常教育，要思考怎麼通過合理的教學幫助孤獨症的孩子融入社會，形成科學的教學體系。”

2022年9月，國家衞健委印發《0～6歲兒童孤獨症篩查干預服務規範（試行）》。

2023年4月，美國科學家繪製出了發育中大腦迄今最詳細的基因圖譜，揭示了可能影響人們罹患自閉症等5種疾病風險的大腦網絡，有助科學家開發針對這些遺傳疾病的干預措施。

據央視財經頻道2023年4月報道，目前中國孤獨症患者超1300萬人，以每年近20萬速度增長，孤獨症發病率已佔各類精神殘疾首位。

2023年4月，南京特殊教育師範學院申報的“孤獨症兒童教育”目錄外新專業通過審批，今年將對外招生。

參考來源： ^[1-12]