自身免疫性腦炎

多數自身免疫性腦炎的發病機制與抗神經抗體相關，抗神經抗體包括抗神經元表面蛋白抗體與抗神經元細胞內蛋白抗體，前者一般屬於致病性抗體，通過體液免疫機制導致可逆性神經元細胞表面蛋白或受體減少。根據不同的抗神經元抗體和相應的臨牀綜合徵，分為抗NMDAR腦炎、抗體相關的邊緣性腦炎、其他自身免疫性腦炎綜合徵3種主要類型。

腫瘤和感染可誘發自身免疫性腦炎。青年女性抗NMDAR腦炎患者合併卵巢畸胎瘤的比例較高。部分抗GABAbR抗體相關邊緣性腦炎患者合併小細胞肺癌等。單純皰疹病毒性腦炎可以繼發抗NMDAR腦炎。

自身免疫性腦炎的致病過程大致有3個關鍵步驟：首先是誘因，顱內病變、腫瘤、細菌或病毒等誘因能刺激外周免疫系統產生自身免疫性抗體；其二是血腦屏障通透性被破壞，在免疫和炎症狀況下，自身免疫性B細胞以及相應抗體透過血腦屏障進入到大腦裏，靶向自身抗原而致病。最後一步關鍵步驟，就是這些特異性自身抗體作用於神經細胞的膜蛋白或離子通道，引起受體內吞或通道功能障礙，進而改變神經傳遞及可塑性，引起相應的疾病症狀。 ^[1] 

據報道，自身免疫性腦炎的發病率約為10萬分之一，其中大部分為抗NMDAR腦炎。2018年，自身免疫性腦炎入選我國首批罕見病名錄。自免腦可以發生在任何年齡段，以兒童，青年女性為主，男女比約1：4。 ^[1] 

患者在起病前可能有類似感冒的前驅症狀，如肌肉痠痛、耳鳴、打噴嚏、流涕等。患者常在發病1周至數週內，逐漸出現記憶力下降、精神行為異常、癲癇發作等臨牀表現。 ^[1] 

主要症狀包括精神行為異常、認知障礙、近事記憶力下降、癲癇發作、言語障礙、運動障礙、不自主運動、意識水平下降與昏迷、自主神經功能障礙等。臨牀一般呈急性或亞急性起病，迅速進展出現多種症狀。部分患者以單一的神經或精神症狀起病，並在起病數週甚至數月之後才進展出現其他症狀。不自主運動在抗NMDAR腦炎中比較常見，表現為面部的不自主運動、肢體震顫、舞蹈樣動作，甚至角弓反張。自主神經功能障礙包括竇性心動過速、泌涎增多、竇性心動過緩、低血壓、中樞性發熱、體温過低和中樞性低通氣等。

（1）睡眠障礙

患者可有各種形式的睡眠障礙，包括失眠、快速動眼睡眠期行為異常、日間過度睡眠、嗜睡、睡眠覺醒週期紊亂等。

（2）中樞神經系統局灶性損害

較少見，抗NMDAR腦炎可累及腦幹、小腦等，引起復視、共濟失調和肢體癱瘓等。

腰椎穿刺壓力正常或升高；腦脊液白細胞數輕度升高或正常，少數超過100×10/L，腦脊液細胞學多呈淋巴細胞性炎症，偶見中性粒細胞、漿細胞。腦脊液蛋白輕度升高，寡克隆區帶可呈陽性。

抗NMDAR腦炎的顱腦MRI可無明顯異常，或僅有散在的皮質、皮質下點片狀FLAIR和T₂高信號；部分患者可見邊緣系統病灶，病灶分佈也可超出邊緣系統的範圍。抗LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗體相關的邊緣性腦炎病灶主要位於海馬區。

抗NMDAR腦炎的正電子發射計算機斷層掃描可見雙側枕葉代謝明顯減低，伴額葉與基底核代謝升高。自身免疫性邊緣性腦炎可見雙側或單側海馬區代謝增高。

腦電圖呈瀰漫或多灶的慢波，偶見癲癇波，異常δ刷為較特異性的腦電圖改變，多見於重症者。顳葉起源的癲癇波提示邊緣系統受累。

血清和（或）腦脊液抗神經抗體檢測是主要的確診實驗，常見抗體包括NMDAR、LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR、Caspr2、IgLON5等抗體。抗NMDAR抗體與抗GAD抗體陽性一般以腦脊液檢測為準。

可見阻塞性睡眠呼吸暫停、喘鳴、快速眼球運動期睡眠行為障礙，也可見非快速眼球運動期和快速眼球運動期均出現的異常運動、睡眠結構異常。

根據《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》的建議，診斷條件包括臨牀表現、輔助檢查、確診實驗合理地排除其他病因4條，具體如下：

急性或亞急性起病，具備以下1個或多個神經與精神症狀或臨牀綜合徵。

（1）邊緣系統症狀：近事記憶減退、癲癇發作、精神行為異常，3個症狀中的1個或多個。

（2）腦炎綜合徵：瀰漫性或多灶性腦損害的臨牀表現。

（3）基底核和(或)間腦/下丘腦受累的臨牀表現。

（4）精神障礙，且精神心理專科認為不符合非器質疾病。

具有以下1個或多個的輔助檢查發現，或者合併相關腫瘤。

（1）腦脊液異常：腦脊液白細胞增多；或者腦脊液細胞學呈淋巴細胞性炎症；或者腦脊液寡克隆區帶陽性。

（2）神經影像學或電生理異常：MRI邊緣系統T₂或者FLAIR異常信號，單側或雙側，或者其他區域的T₂或FLAIR異常信號（除外非特異性白質改變和卒中）；或者PET邊緣系統高代謝改變，或者多發的皮質和(或)基底核高代謝；或者腦電圖異常：局灶性癲癇或癲癇樣放電（位於顳葉或顳葉以外），或者瀰漫或多灶分佈的慢波節律。

（3）與自身免疫性腦炎相關的特定類型的腫瘤，如邊緣性腦炎合併小細胞肺癌，抗NMDAR腦炎合併畸胎瘤。

抗神經元表面抗原的自身抗體陽性，其中抗NMDAR抗體檢測主要以腦脊液陽性為準。

自身免疫性腦炎確診標準：同時滿足以上4個條件可以確診自身免疫性腦炎。如果僅符合1、2與4，則診斷為可能的自身免疫性腦炎。

本病總體預後良好。大約80%的抗NMDAR腦炎患者功能恢復良好。抗GABAbR抗體相關腦炎合併小細胞肺癌者，預後較差。

治療包括免疫治療、對癲癇發作和精神症狀的症狀治療、支持治療、康復治療。合併腫瘤者進行切除腫瘤等抗腫瘤治療。

分為一線免疫治療、二線免疫治療和長程免疫治療。

一線免疫治療包括糖皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白和血漿交換。多數抗NMDAR腦炎患者在急性期需要接受糖皮質激素聯合靜脈注射免疫球蛋白的治療。糖皮質激素以衝擊劑量為主，之後減量序貫。

二線免疫治療包括利妥昔單抗與靜脈用環磷酰胺，主要用於一線免疫治療效果不佳的患者。

長程免疫治療藥物包括嗎替麥考酚酯與硫唑嘌呤等，主要用於復發病例，也可以用於一線免疫治療效果不佳的患者和腫瘤陰性的抗NMDAR腦炎患者。對可能的病例，也可酌情試用一線免疫治療藥物。

抗NMDAR腦炎患者一經發現卵巢畸胎瘤應儘快予以切除。對於未發現腫瘤且年齡≥12歲的女性抗NMDAR腦炎患者，建議病後4年內每6～12個月進行一次盆腔超聲檢查。如果合併惡性腫瘤，應由相關專科進行手術、化療與放療等綜合抗腫瘤治療；在抗腫瘤治療期間一般需要維持免疫治療，以一線免疫治療為主。

抗癲癇藥物對本病癲癇發作的效果差。可選用廣譜抗癲癇藥物，如苯二氮䓬類、丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪和託吡酯等。終止癲癇持續狀態的一線抗癲癇藥物包括地西泮靜脈推注或咪達唑侖肌內注射；二線藥物包括靜脈用丙戊酸鈉；三線藥物包括丙泊酚與咪達唑侖。丙泊酚可用於終止抗NMDAR腦炎患者難治性癲癇持續狀態。恢復期患者一般不需要長期維持抗癲癇藥物治療。

可以選用奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等藥物。免疫治療起效後應及時減停抗精神病藥物。