自知力障礙

自知力障礙是指患者對其自身精神狀態的認識和批判能力。神經症患者通常能認識到自己的不適，主動敍述自己的病情，要求治療，醫學上稱之為自知力完整。

精神病患者隨着病情進展，往往喪失了對精神病態的認識和批判能力，否認自己有精神疾病，甚至拒絕治療，對此，醫學上稱之為自知力完全喪失或無自知力。凡經過治療，隨着病情好轉、顯著好轉或痊癒，患者的自知力也逐漸恢復。由此可知，自知力是精神科用來判斷患者是否有精神障礙，精神障礙的嚴重程度，以及療效的重要指徵之一。

根據牛津精神病學詞典（1981 版）定義，自知力為患者認識 到自己疾病的症狀是異常或是有病的，並且對產生這些症狀的因 素有一定的認識。

1989 年 David 提出了自知力的三維學説：（1） 能夠認識疾病；（2）對精神病進行適當分析和描述；（3）對治 療的順從性。

沈漁邨主編的第3版《精神病學》中自知力定義： 患者對自身精神狀態的認識能力，即能否察覺或辨識自己有病和 判斷並指出自己既往和現在的表現與體驗中哪些是屬於病態。[1]

許又新認為自知力分為 2 種：症狀自知力和人格自知力，指出症 狀自知力指精神障礙自知力，不只是簡單的有無問題；人格自知 力則是對自己人格的瞭解和評價（自知之明），是一種深入的“自 知力”。他認為認識自己的症狀屬於病態，是一種較淺的“自知力”。 患者往往有多個症狀，自知力也不盡相同，故不能以線性量表刻畫， 即使症狀單一，但症狀具有多維性，且結構複雜，內容豐富的特點。

DSM-5 提到，自知力缺乏可以貫穿精神分裂症的整個病程，存在 神經病學缺陷和大腦損害，即病覺缺失 [4]，但自知力更多的是一 個疾病症狀，而非應對策略。

因而，我們認為自知力主要包括： （1）知道自己有精神病；（2）認識到藥物治療的必要性；（3） 能夠辨別精神症狀與客觀環境。

在精神科臨牀醫學中,自知力是精神科檢查的重要組成部分,自知力缺乏是精神病常見的精神病理現象。國內外研究一致發現,精神分裂症最常見的症狀是自知力缺乏,正確地認識和理解自知力對精神疾病的正確診斷、治療、療效和預後評價有着極其重要的作用。[1]

國內外研究一致發現，精神分裂症最常見的症狀是自知力缺 乏，急性期為 97.0%，慢性期為 89.3%，並且發現自知力缺乏是各 國診斷一致性最高的症狀。認識和理解自知力對精神疾病的正 確診斷、治療、療效和預後評價有着極其重要的作用。

影響患者自知力的因素既包括軀體的生物學因素，又包括社會心理因素。

對自知力的判斷一般是從臨牀症狀學進行的，而從神經心理學、神經生物學方面對自知力病理學基礎進行客觀判斷的研 究較少，賈竑曉等通過自我面孔識別、自我參照效應研究 等實驗心理學範式從神經心理學方面對自知力的病理學基礎進 行了研究，其結果支持精神分裂症的本質病理特徵是自我異常的 假説，提示了可以採用其它認知心理學研究範式來研究自知力 與自我的關係。

起病形式。國內研究顯示影響自知力的最主要因素是起 病形式，即急性起病者自知力較好，慢性起病者自知力較差，而且， 精神症狀越嚴重，自知力越差，因此，早發現、早治療，有利於 自知力的恢復 ；從治療方式而言，門診治療的自知力要好於住院 患者 ；受教育程度，文化程度高者自知力較好。該研究對患者進 行了截面式的研究，各影響因素與自知力的相互關係仍有待於進 一步研究。

住院時間。精神分裂症患者平均住院天數為 39 ～ 78 天，部 分患者由於病情、家庭照料困難等則是長期住院。周燕玲等認 為患者住院時間可適度縮短，並不會對自知力產生不良影響。而 延長住院時間，患者會出現住院綜合徵，過分依賴醫院。因為受 限於條件，醫院難以開展系統性的社會功能鍛鍊，無益於自 知力和精神症狀的恢復，影響患者的認識分析能力。因而，精神分裂症患者的住院時間要適度。

自我意識。DSM-5 認為自知力缺乏是依從性差、易復發的 預測因素，會使患者牴觸治療，出現更差的心理社會功能和疾病 結局。馬旻等通過解釋現象學把精神分裂症患者的自知力劃分 為3個階段 ：否認期、茫然 / 衝突期、接受期，患者在各階段的 自知力不盡相同，説明了自知力的複雜性，認為自知力與自我意識、 人格結構均有關。

古希臘醫學家希波克拉底認為可以用兩種東西治病：藥物和言語。

在住院期間，隨着服用抗精神病藥物或電休克等治療方案 的實施，精神症狀逐步減輕甚至完全消失，但精神症狀的消失與 自知力完全恢復並不等同，而良好的自知力有時會伴隨着部分精 神症狀。源於哲學的心理治療，曾在精神疾病的治療中佔有重要 地位，隨着抗精神病藥物的出現被一度邊緣化。“生物-心理社會”這一新醫學模式的提出，使精神疾病自知力的恢復也受到 文化、性格、習俗等社會心理因素的影響。自知力的改善對於提 高治療效果極為重要，能夠進一步提高治療依從性，促進患 者社會功能改善、全面康復、迴歸社會。

團體治療是在團體情境中提供心理幫助的一種心理治療的形式，它是通過團體內人際交互作用，促使個體在互動中通過觀察、學習、 體驗，認知自我、探討自我、接納自我，調整和改善與他人的關係， 學習新的態度與行為方式，以發展良好的生活適應的過程。團體 治療作為一種心理治療方法，通過對一位典型患者的深入剖析， 引起普遍共勉，使多數患者全面瞭解自己的疾病和領悟自己的種 種心理現象，重新評估自我，為患者提供了重新認識自己、重新 學習的機會，也為患者間積極探討和學習提供了動力，具有良好 的啓發性；在互助中，患者消除既往扭曲的模式，習得新的人際 模式；在互動中，通過討論和學習，改善人際關係，增強社會適 應能力，完善人格，改善自知力，提高治療依從性，促進病情康復。

內觀認知療法 由李振濤提出、毛富強完善內觀認知療法，根據內觀三主題， 回憶個人成長曆程中的重要人際關係，多角度觀察和感受既往生 活事件，重温滿足、感動和愧疚等情感體驗，動搖和改變執著的 自我中心主義意識，覺察和矯正自我的非理性認知，使主、客觀 趨於和諧，這是對東西方文化的一種整合，涉及了日本的內觀療 法和西方的貝克認知療法。國內以毛富強為主進行的多項研究 顯示了內觀療法的優越性，通過對患者進行 ITAQ、PANSS、 SCL-90、PSP量表等評定，患者服藥依從性明顯提高，自知力恢復。

內觀認知療法逐步完善，適用於多種精神疾病及心理亞健康， 其操作方法簡便，治療效果突出。 此外，認知行為護理、社會技能訓練、自知力教育和自信心 訓練等社會心理干預措施，均有助於自知力改善，患者通過對 藥物的全面瞭解，意識到治療的必要性與重要性，從而改善依從性， 有益於病情穩定，最終降低複發率，融入社會。