臨牀藥師

臨牀藥師以其豐富的現代藥學知識與醫師一起為患者提供和設計最安全、最合理的用藥方案，臨牀藥師是在幫助醫生合理用藥上起關鍵作用的人，他能協助醫生在正確的時機為患者處方正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關因素等方面遇到的問題，在臨牀合理用藥中發揮了重要作用。這對難於很好掌握和運用現代藥物的綜合知識進行合理用藥的醫師們來説，臨牀藥師的出現，無疑給他們充分運用藥物，保證藥物治療的合理、安全、有效提供了有力的保障，理所當然地受到了臨牀醫師的歡迎，在美國一些大的醫療中心，普遍設有臨牀藥學服務機構，一名或幾名醫師必須配一名臨牀藥師共同工作，醫療機構若無臨牀藥師的加入就不允許開業。

臨牀藥學起源於美國，當時由於藥物的不良反應及藥源性的損害給許多患者、家庭和社會帶來了痛苦和沉重的負擔，這種社會和患者的需要促成了臨牀藥學的誕生和發展。20世紀50～6O年代，美國首先建立了臨牀藥學這一新興學科，把過去傳統的藥學教育重點由”藥“轉向”人”。醫院藥學工作者除了完成藥品的供應分發等工作外，還要到臨牀去參與醫師用藥，協助臨牀選藥，以提高療效、降低毒副反應的發生率。由於美國藥學界的成功實踐，許多國家紛紛效仿，以患者為中心開展藥學服務，提高醫院整體藥學水平成為醫院藥學發展的必然趨勢。

由此國際藥學領域發生了兩方面的變化，一方面是以診斷為主的醫生在治療藥物的選擇和使用上需要藥師給予幫助；另一方面，患者自我保護意識的增強使其更加需要了解所用，這些都導致藥師的工作重點轉向臨牀藥學。發達國家臨牀藥學經過40多年的發展表明，臨牀藥師參與治療對推進合理用藥，減少不良反應和衞生資源的浪費起到不容忽視的作用。

西方發達國家普遍在上世紀60年代就開始設置臨牀藥學專業，我國在2002年發文規定要逐步建立臨牀藥師制。以美國藥學教育為例，1957年開始實行Pharm．D．專業教育課程，1967年提出“臨牀藥學專業”學員需在臨牀實習，1974年規定必須在臨牀實習1500小時，1997年7月l4日美國藥學教育委員會決定：2000年6月1日起全面實施Pharm．D．專業教育，2005年後停止其他藥學教育。經過了近5O年的發展，美國藥學才全面發展Pharm．D．專業教育。

在我國，20世紀60年代，計劃經濟體制下的我國藥品市場體系尚不健全，醫療用藥品種單一，製劑生產設備落後，藥學專業技術人員匱乏，醫院藥學的任務主要是保障藥品供應和滿足臨牀用藥需求。因此，儘管早在40多年前國內就有學者提議開展臨牀藥學工作，但當時主、客觀條件並不具備或允許開展臨牀藥學工作，一直到20世紀80年代初，隨着國內醫藥市場的開放和繁榮，藥品管理的逐步規範，藥物動力學、生物藥劑學等新興學科的設置，醫院合理用藥才最終獲得醫藥界的重視，臨牀藥學工作才真正起步和發展。

在20多年的時間裏，國內臨牀藥學發展還是取得了一定的成績：

1987年，國家衞生部批准了12家重點醫院作為全國臨牀藥學試點單位；1991年，國家衞生部在醫院分級管理文件中首次規定了三級醫院必須開展臨牀藥學工作，並作為醫院考核指標之一；2002年1月，國家衞生部和國家中醫藥管理局頒佈了《醫療機構藥事管理暫行規定》，明確“臨牀藥學工作應面向患者，在臨牀診療活動中實行醫藥結合。臨牀藥學專業技術人員應參與臨牀藥物治療方案設計，建立重點患者藥歷，實施治療藥物監測，逐步建立臨牀藥師制……”，2005年11月發文《關於開展臨牀藥師培訓試點工作的通知》， 公佈了《臨牀藥師培訓試點工作方案》及4個附件。2006年《衞生部臨牀藥師在職培訓與考核標準(試行)》出台，在全國指定了19家醫院作為臨牀藥師培訓基地並提出了培訓模式，這項工作啓動到2007年已取得一定經驗。2007年衞生部的190號文件中又明確指出，將42家醫院作為試點，開展藥師制的試點工作，臨牀藥師數量原則上三級醫院不少於5名，二級醫院不少於3名。

從20世紀80年代初期開始，我國已陸續開展了多種形式的臨牀藥師教育。在學歷教育方面，原華西醫科大學藥學院和大連醫學院分別試辦了5年制本科臨牀藥學專業。儘管有些工作未能延續，但為後來臨牀藥學專業課程設置和臨牀藥師的培養提供了探索性的經驗。1999年，國家衞生部頒佈了《醫院藥師規範化培訓大綱》（試行），規定在兩階段共5年的最後1年培訓中，須進行臨牀知識培訓，參加臨牀科室實習，包括查房、會診和藥物治療。教育部面向21世紀教學內容的課程體系改革項目《臨牀藥學課程體系與內容的研究》已完成並組建了臨牀藥學課程羣，教材《臨牀藥學各論》也已出版發行。此外，多項改革藥學教育、培養臨牀藥師的計劃也正在緊鑼密鼓開展之中，上海復旦大學藥學院、第二軍醫大學、四川大學華西醫學中心都準備開辦臨牀藥學碩士研究生班。在繼續教育方面，各種臨牀藥師的培訓班和臨牀藥學新進展學習班如雨後春筍，並逐步規範化和制度化，為大批藥學技術人員傳授了臨牀藥學的新知識和新技能，對醫院在職藥師從事臨牀藥學工作起到了積極作用。因此，國內已初步建立了學歷教育與在職藥師繼續教育雙軌並行的教育及培養模式，特別是臨牀藥師的學歷教育正處於轉折或突破階段。

合理用藥的觀念得到了藥學界內外的普遍認可，不論是藥學專業期刊還是公眾媒體，都對合理用藥表現出前所未有的熱情。以“合理用藥”或“臨牀藥學”為主題詞的文獻檢索量以中國期刊全文數據庫為例，年增長率在20%左右；一些臨牀藥學專業性的學術期刊也相繼出版發行，較早的如1992年創刊的《中國臨牀藥學雜誌》以及2001年第二軍醫大學長海醫院主辦的《藥學服務與研究》，是推行臨牀藥學工作、宣傳藥學服務為目的的專業性期刊。2004年，《中國臨牀藥學雜誌》和《藥學服務與研究》同時成為中國科技核心期刊，這也反映了相關文獻數量和質量的提高。從近年發表的文獻內容看，國內臨牀藥師已從調查臨牀用藥和分析處方開始，逐步參與臨牀的藥物治療，如提供藥學信息服務、開展治療藥物監測、藥物不良反應監測和藥師下臨牀等工作。特別是在藥師下臨牀方面，國內臨牀藥師總結並實踐了多種參與臨牀的模式，如專家模式（參加臨牀查房、會診和治療藥物監測結果的解釋）、通才模式（衞星藥房工作和信息諮詢）以及各類審核檢查模式（病區用藥檢查、靜脈配製中心審核以及藥品不良反應的收集）等。

為貫徹落實衞生部《醫療機構藥事管理暫行規定》精神，根據湖北省衞生廳醫院等級評審實施細則及該院質量管理年活動的有關規定及要求，探索建立適合該院實際情況的醫藥護互相協作，提高醫療質量的工作方式，規範臨牀藥師工作模式，制定本辦法。

（1）參與臨牀藥物治療方案設計與實施，協助臨牀醫師選藥和合理用藥，使病人不受或減少與用藥有關的損害，提高臨牀藥物治療水平，提升患者生活質量。

（2）開展藥學信息與諮詢服務，進行用藥教育，宣傳、指導病人安全用藥。

（3）進行臨牀藥學研究，為提升藥物治療水平提供科學的監測或實驗數據。

（4）承擔醫院臨牀藥學教育和對藥師、醫師、社區醫師進行培訓，開展患者用藥教育。

（1） 深入臨牀科室瞭解藥物應用動態，對藥物臨牀應用提出改進意見；

（2） 參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議；

（3）進行治療藥物監測，設計個體化給藥方案；

（4）指導護士做好藥品請領、保管和正確使用工作；

（5）協助臨牀醫師做好新藥上市後臨牀觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息；

（6）提供有關藥物諮詢服務，宣傳合理用藥知識；

（7）結合臨牀用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。

（1）首先到病房巡視病人、或通過電腦瞭解病人一般情況，和最新檢查數據。

（2）參加醫護查房，在查房討論中提出用藥建議；對病人用藥進行指導，詢問和觀察用藥後的情況，瞭解藥物相互作用，藥物和食物間相互作用，保證安全用藥，記入藥師書寫的藥歷；如發現藥物不良反應，進入不良反應處理程序；對病人用藥後是否需要進行血液濃度監測提出意見，並對血藥濃度監測結果進行分析，根據參數制定和調整給藥方案；

（3）對特殊病人的用藥進行指導；

（4）參與危重病人的搶救，現場指導用藥；

（5）向醫生、護士以及病人提供藥物諮詢。

（1）根據臨牀藥師工作職責，臨牀藥師應定期深入臨牀病房，參加臨牀藥物治療查房、會診、急救及病例討論。

（2）臨牀藥師每月深入臨牀查房應不少於10次，每次不少於2小時；

（3）臨牀藥師查房可分為跟隨臨牀醫師查房和臨牀藥師單獨查房兩種。跟隨臨牀醫師查房可重點了解病人病情和治療難點，查房結束應參加醫療小組的討論。臨牀藥師單獨查房主要針對有特殊情況（如發生藥物不良反應、危重病人、藥物治療複雜及嚴重肝腎功能損害者等）的重點病人進行查房，臨牀藥師可結合查閲病歷、與醫生交流了解病情後，對病人或陪員進行詢問。每週至少進行1次單獨藥學查房，對重點病人建立藥歷，並做好工作記錄；

（4）參與危重病人的搶救和病案討論，並做好記錄。臨牀藥師在參加會診前，應事先查閲病歷、問診，瞭解病情，進行必要的資料查閲和計算，以提出科學謹慎的觀點，協助臨牀醫師提高救治效果。臨牀藥師應積極參加和旁聽所在臨牀科室的其他相關會診；

（5）每週進行工作小結，每月舉行1次工作例會，交流心得、溝通信息、討論疑難藥歷；

（6）臨牀藥師應積極進行藥學情報諮詢，對醫生、護士和患者提出的問題都應積極給予答覆，若當時不能給予解答，應及時記錄，事後諮詢有關專家或查閲資料儘量給予滿意答覆。對重點諮詢或典型問題應有詳細記錄，年終有總結；

（7）收集、整理、分析、反饋藥物安全信息，做好藥物不良反應監測工作，應主動關心和指導發生不良反應的病人，幫助他們提高用藥依從性。不漏報嚴重的藥物不良反應，每季度出版1期藥訊；

（8）根據臨牀需要和藥物特點協助醫護人員做好治療藥物監測工作的設計、申請、採樣、結果解釋及用藥調整，應積極做好檢測病人狀況及監測結果記錄，積累羣體藥物動力學資料。

（9）結合臨牀用藥，積極開展病歷、處方分析等藥物評價和藥物利用研究每年確立1個重點用藥調研課題，寫出調研分析報告；積極與醫護人員進行多方面的交流，從中發現臨牀所急需的藥學科研課題，促進臨牀藥學科研的發展；每年至少開辦一次藥學教育講座，有講稿，公開發表論文1篇以上；

根據本辦法，可是每年組織1次對臨牀藥師任職情況的考核，考核結果記入年終考評結果。