臨牀經濟學

1989年，Eisenberg發表了《臨牀經濟學：臨牀醫療中經濟學分析指南》，這表明衞生經濟學研究不斷向臨牀擴展和延伸，在臨牀中引入經濟學評價成為一個熱門的話題。這篇文獻可謂是臨牀經濟學(clinicaleconomics)的概覽。臨牀經濟學實際上是在衞生經濟學的理論基礎上，運用經濟學評價的方法，對臨牀使用的藥物、設備、診療程序等技術干預措施進行經濟評價，以提高資源的配置和利用效率，以期解決資源稀缺性和需求無限性的矛盾。

早在70年代以前，衞生經濟學(healtheconomics)已開始注意到人的生命價值的問題，認為環境衞生和疾病預防是一種人力資本投入，可以提高國民生產力[1]。60年代，成本效益分析(costbenefitanalysis,CBA)的技術已日趨完善，但很難應用於衞生部門的決策。70年代發展了成本效果分析方法(costeffectivenessanalysis,CEA)，注重研究衞生項目的成本和以自然單位為基礎的效果評價。80年代，又發展了成本效用分析(costutilityanalysis,CUA)的方法。根據1980～1998年Medline醫學文獻光盤檢索，以“經濟學評價”為主題詞的文獻共有555篇，其中449篇是90年代的報告。

衞生費用上漲是全球都面臨的棘手問題。對衞生的適度投入，是提高國民健康水平的重要一環，進而促進社會經濟的發展，但是衞生費用的不合理的快速增長不僅成為國家政府的負擔，而且也是社會和個人的沉重壓力。

我國是一個發展中國家，衞生投入不足，衞生總費用只佔國內生產總值(GDP)的4%左右，低於世界衞生組織(WHO)建議發展中國家5%的指標。而社會各界又明顯感受到衞生費用的迅速上漲，1980～1995年，衞生總費用的年均遞增速度為20.2%，高出GDP的增幅近2個百分點[3]。衞生費用上漲的原因很多，既有人口老齡化、疾病譜改變、服務可及性增加、技術進步等客觀原因，也有醫療補償機制、供方誘導服務、需方浪費等因素。從供方看，我國衞生服務體系中存在着一些資源浪費的現象。目前，按服務收費的醫院補償模式和不合理的價格體系，刺激高新技術、高價藥物的利用，重治輕防，“誘需爭盈”現象表現明顯[4]。衞生費用的壓力或許是經濟學發展的外在動力。

(一)成本的內涵和構成：成本(costs)，是指社會在實施衞生服務項目的整個過程中所投入的財力資源、物質資源和人力資源的總和，包括公共支付和私人支付。

一般地，在經濟學評價中，將成本分成直接醫療成本(directmedicalcosts)、直接非醫療成本(directnon-medicalcosts)、間接發病或死亡成本(indirectmorbidityandmortalitycosts)和無形成本(intangiblecosts)4類。相應地，效益(benefits)是用貨幣表示衞生服務的有用效果，也可按此分類。

直接醫療成本，是指那些直接和醫療服務有關的費用，包括住院費、門診診療費、藥品費、檢查化驗費、放射費、康復費、護理費等。

間接非醫療成本，包括病人和病人家庭因疾病而發生的，諸如伙食費、營養費、交通費、住宿費、家庭看護費等費用，這些成本和疾病直接有關，但不屬於醫療服務成本。一項研究表明：患腫瘤兒童的家庭，其1/4的收入用於病孩非醫療的開支，因為直接醫療成本可以通過醫療保險等途徑予以報銷，而直接非醫療成本一般都是自付。

間接成本是因疾病而導致的休工、工作能力的下降、對社會貢獻的減少以及早亡的損失等，通過人力資本法和意願支付法來計算。

無形成本，比間接成本更難測量，是指疾病或醫療造成的疼痛、痛苦、悲傷和其它非經濟結果的成本。

有關醫療收費(charge)和成本的關係問題，成本和收費應該有一定的數量關係，在制訂收費的過程中必須首先反映成本的消耗，同時考慮政府的宏觀調控、福利政策、供求關係、經濟環境(如物價指數)等。在我國衞生服務體系中，由於歷史的原因，基本醫療服務項目，收費低於成本，造成實際上的供方虧本經營；而同時高新技術服務項目，收費高於成本，供方獲利豐厚，收費和成本有較大區別。因此，研究要聲明是成本還是收費數據。

經濟學評價的主要方法包括成本最小化分析(costminimizationanalysis,CMA)、成本效果分析、成本效用分析和成本效益分析。

在效果、效用和效益沒有差別的條件下，選擇成本低的方案，即成本最小化分析，這是一種特例。

成本效果分析主要是評價使用一定量的衞生資源(成本)後的個人健康產出，這些產出表現為健康的結果，用非貨幣單位表示，如發病率的下降，延長的生命年等，亦可採用一些中間指標，如血壓的下降值，免疫抗體水平的升高等。

成本效用分析，是成本效果分析的一種發展，在評價時不僅注意健康狀況並注重生命質量，採用一些合成指標，如質量調節生命年(qualityadjustedlifeyear,QALY)、傷殘調節生命年(disabilityadjustedlifeyear,DALY)等。

成本效益分析在評價臨牀方案效果時，採用貨幣值作為效果指標，如：因減少死亡、發病而節約的資源，健康人羣為社會創造的價值等。

通過成本和結果的比較，相同成本投入下，選擇結果好的方案，相同結果時，選擇成本低的方案，不同成本投入，不同產出時，擬進行增量分析(incrementalanalysis)。

在經濟學評價中不同社會角色的觀點不同，社會、病人、支付者和提供者對成本、效益的看法是不盡相同的。比如，一項醫療服務的價格是100元，對於一個全部自付的病人來説，直接醫療成本就是100元；而對於一個公費勞保和醫療保險的病人來説，可能就是10元～20元的直接醫療成本(自付)，支付者的成本則相應為80元～90元；提供者(醫院)的成本才是該服務項目的真正成本，成本可能高於價格，也可能低於價格。而社會的成本則是社會各部門的總成本，它包括病人自付醫療費，支付方支付的報銷費用，提供方提供服務未被補償的成本，以及國家撥款和各種捐贈分攤到該項目的成本等。經濟學評價應該儘量立足於社會的觀點，從整個社會的角度來分析評價，充分考慮各方的利益得失，不要站在某一特殊利益集團的立場。

(四)經濟學評價研究的設計要點

經濟學評價的設計要點，也可視作評價的主要步驟。

1.準確定義研究的目的和問題(包括觀點)：經濟學評價一般是對兩種或兩種以上的規劃或方案進行比較研究，明確評價的目的和問題，應既評價成本又評價效果。必須聲明分析的觀點和角度。

2.全面描述備選方案：應確定評價對象——不同的備選方案。任何一個重要的備選方案都不應該被遺漏，對照組是否是臨牀上有代表性的方案，設立空白對照要注意倫理學問題。為了使研究結果公正客觀，應該避免方案選擇上的“人為痕跡”。

3.明確醫療效果：效果評價最好來自隨機臨牀試驗(RCT)，並通過一系列臨牀研究的系統評價來證實效果。

4.考慮所有重要和相關的成本和結果：所有可預見的成本和結果應明確，並且儘可能地度量出來。為達到研究的目標，確定必須收集的數據，並且考慮不同的觀點下成本的微妙不同。成本計算中既要考慮固定成本，也要考慮運轉成本。在結果評價中，正面和負面的結果都必須如實考慮。

5.成本和結果的精確測量：所有應該測量的項目都不應該被遺漏。成本資料的分佈如何，如何描述其集中和離散的趨勢?是否存在共同成本(overheadcosts)，如何分攤?

6.對成本和結果令人信服的估計：所有的價值來源都應該清楚，可能的來源包括市場和非市場來源，當市場價值不起作用時，如醫療服務志願者，捐贈的藥品和設施等，仍應該把這類資源的投入調正到市場價值。對成本和結果令人信服的估計，還依靠採用一種適當的經濟評價分析方法。

7.時間偏差的調整：要考慮不同時間段成本和結果的“時間價值”，對所有將來和過去發生的成本和結果貼現到現值(presentvalue)。要選擇適當的貼現率(discountingrate)，一般根據利率和物價指數來確定。

8.增量分析：由於各種方案的成本投入不同，結果產出也會不同。增量分析就是研究額外成本和增量效果的關係，即每增加一個單位的效果、效益或效用所花費的額外成本。

9.允許不確定性(uncertainty)：假如成本和結果的數據是隨機的，那麼要使用適當的統計方法來解決不確定性的問題。對不確定性因素，使用敏感性分析(sensitivityanalysis)，判定主要變量的變化範圍對分析結果的影響程度，若主要變量的變化不影響結果(如成本效果比)的可信區間(confidenceinterval)，説明該因素為不敏感因素，結果較為穩定。

10.研究結果的表述：分析的結果應儘量用一些指標或比來反映(比如成本效果比值)。研究結果應該和其它相關的研究作對比，比較方法學和結果的異同。要討論研究結果的普遍性，在某地開展的經濟學評價的結果，在其它地區可能會完全不同。研究應討論推廣的問題，應對結果對政策與決策的影響、技術的可及性、公平性和效率等問題展開討論。

1.方法學有待繼續探索：臨牀經濟學還是一門新興學科，學科體系尚須完善。以傷殘調節生命年(DALYs)為例，其方法考慮不同年齡下損失生命年的價值是不同的，9～54歲年齡段損失的生命年，其權重大於1，兒童和老年人權重小於1。這種年齡加權觀點依舊不能被普遍接受，好似在成本效益分析中使用人力資本法以生產力權重來評價生命一樣有爭議。

2.成本計算的準確性：在成本計算中，是否有較統一的納入和排除標準，否則會造成結果不可靠。比如，假設不考慮私人成本，就會低估在人羣中開展衞生干預項目的真正成本。對於政府來説具有明顯成本效果的干預可能因為個人或社區的經濟支付能力低而導致利用水平低，導致實際上的沒有成本效果。在烏干達開展的一項研究表明，結核病治療的70%成本是由病人支付的。

影響成本的因素有很多，成本計算是根據預算(budget)還是支出(expenditures)成本是否受政策或市場的影響，以致產生市場失靈(marketfailing)和扭曲(distortions)?共同成本如何合理分攤?另外，臨牀行醫方式、可得的資源、對醫務人員的激勵、補償機制等都會直接或間接影響成本。因此，準確地計算成本是技術難點。

3.研究結果的可比性和普遍性：臨牀療效的經驗國際間、地區間的通用性較強，但經濟學評價報告則不同，其可比性不強。比照Drummond等提出的研究評價的10條標準，那麼可能很多研究還不夠完善。研究的時間不同，場合不同，立足點不同，目的不同，內容不同，造成可比性差，普遍性不強。經濟學家警告要注意個別研究結果的推廣，要重視研究的齊同性。

首先，通過經濟學評價，提高衞生保健技術的技術效率、配置效率和利用效率。①必須對衞生保健技術(藥品、醫療程序、設備等)進行全方位的評價，包括經濟，這將有助於新技術在臨牀的開發、推廣和利用，促進落後技術的淘汰。②在技術效率評價的基礎上，必須確定資源配置的優先重點，即衞生政策、衞生資源應該向哪些衞生干預項目傾斜?應該重點推廣那些有成本效果(益)的技術。③在合理配置的基礎上，還要合理利用，講求利用效率。比如如何改變抗生素濫用現象，這既有健康觀念的問題，也透視出深刻的經濟問題。

其次，通過經濟學評價，有助於遴選基本診療技術和藥物。衞生決策者可以根據各地經濟發展的現實，篩選基本診療技術和藥物。篩選的基本原則是優質高效低耗，規範醫療行為。

第三，推動衞生體系的機制改革。經濟學評價促進醫院補償機制的改革，它可為制定合理的醫療服務價格提供信息依據，理順醫療價格體系，避免超額利潤。經濟學評價也促進其它宏觀衞生政策的完善，如對醫療機構的設置規劃、對大型醫療儀器設備的許可證制度、鼓勵預算改革、鼓勵競爭。

促進醫療的合理性。臨牀經濟學的服務對象不僅是衞生決策者和管理者，更是廣大的臨牀醫師。只有將臨牀經濟學的理論和研究，傳播給醫療服務的提供方，影響臨牀醫師的態度，改變其行為，才能促進臨牀醫療中的合理檢查、合理用藥和合理收費。

我國如何合理配置和利用有限的衞生資源，如何選擇適宜技術，提高人民健康水平等，臨牀經濟學可以發揮其應有的作用。

陳英耀（200032　上海醫科大學醫院管理學教研室）

董恆進（200032　上海醫科大學醫院管理學教研室）

呂軍（200032　上海醫科大學醫院管理學教研室）

王倩（200032　上海醫科大學醫院管理學教研室）

唐智柳（200032　上海醫科大學醫院管理學教研室）

應向華（200032　上海醫科大學醫院管理學教研室）

陳潔（200032　上海醫科大學醫院管理學教研室）