膿毒症

按膿毒症嚴重程度可分為膿毒症、嚴重膿毒症和膿毒性休克。

細菌、真菌、病毒及寄生蟲等都可引起感染，而造成膿毒血癥，常見於嚴重創傷或感染性疾病的患者。感染會引起全身炎症反應，其發病與機體炎症反應及免疫調節失衡有關。

膿毒症多由各種類型的創傷、感染所引起，常見於肺炎、消化系統感染、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、菌血症、多發傷等疾病。

機體感染後，細菌及毒素等成分進入身體，激活機體的炎症反應細胞，產生並釋放大量炎性介質（如TNF-α、IL-1β、IL-6等），引起局部或全身炎症反應。

如果炎症反應加劇並造成免疫功能深度抑制，則導致膿毒症，這是機體免疫炎症反應陷入失代償的標誌。

在膿毒症狀態下，免疫抑制引發的嚴重感染將進一步加劇全身炎症反應，由炎症反應所推動的多種病理學變化也將進一步惡化，導致或加重器官衰竭，甚至患者死亡。

膿毒血癥的風險因素包括以下幾個方面：年紀（年幼或高齡）、免疫系統受損、糖尿病或肝硬化病史、長期於重症監護室治療、創傷、侵入性治療（例如靜脈內導管或氣管插管）、長期服用糖皮質激素等。

主要表現為寒戰、發熱（或低體温）、心慌、氣促、精神狀態改變等症狀。膿毒症可發展為嚴重膿毒症和膿毒性休克，可導致器官功能及循環障礙，危及生命。

患者常存在明確或可疑的感染，並具備如下表現：寒戰、發熱（體温＞38.3℃），或低體温（體温＜36℃）；心率>90次/min，或大於不同年齡正常值的兩個標準差；氣促，呼吸＞20次/分或過度通氣，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg；精神狀態的改變；明顯水腫或液體正平衡（24小時超過20ml/kg）。

出現膿毒症症狀，並伴由其導致的器官功能障礙（如心血管、肺、腦和腎的功能障礙）及組織灌注不足。常伴有低血壓、乳酸酸中毒、少尿、急性意識狀態改變等。

出現膿毒症症狀並伴其所致的低血壓，雖經液體治療仍無法逆轉。 主要表現為意識障礙（如焦慮不安、反應遲鈍或神志不清）、脈搏細速、四肢濕冷、少尿或無尿等。

當患者存在明確或可疑的感染，並出現寒戰、發熱（或低體温）、心慌、氣促等症狀時，應考慮有膿毒血癥，儘早就醫。如患者出現有持續低血壓、少尿、脈搏細速、意識改變等休克症狀時，應撥打120，立即就醫，部分患者需要進行緊急搶救治療。醫生可能會問如下問題：

存在明確或可疑的感染，並具備下述某些臨牀特點。

體温：體温> 38.3℃或體温< 36℃；

心率＞90次/min，或大於不同年齡正常值的兩個標椎差；

氣促：呼吸＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；

精神狀態的改變；

明顯水腫或液體正平衝：24小時超過20ml/kg；

高血糖症且無糖尿病史。

低血壓：收縮壓＜90mmHg，平均動脈壓（MAP）<70mmHg或成人收縮壓下降超過40mmHg或低於年齡段正常值兩個標準差。

炎症反應指標：

器官功能障礙指標：

組織灌注指標：

對於感染或疑似感染的患者，當膿毒症相關序貫器官衰竭［sequential（Sepsis-related）Organ Failure Assessmengt，SDFA]評分較基線上升≥2分可診斷為膿毒症。

由於SOFA評分操作起來比較複雜，臨牀上常使用牀旁快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）標準識別重症患者，如果符合qSOFA標準中的至少２項時，再結合臟器功能障礙評定結果，初步判斷膿毒症情況。qSOFA標準如下：

膿毒症伴，由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項。

膿毒症所致低血壓；

即使給予足夠的液體復甦，尿量仍＜0.5ml/kg/h至少2小時；

非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<250mmHg；

肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2<200mmHg；

乳酸大於正常值；

血肌酐>176.8μmoL/L（2.0mg/dl）；

膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)；

PLT<100000μl；

凝血障礙（國際標準化比值>1.5）。

急診科、重症醫學科、感染科

如血常規、肝腎功能、電解質、降鈣素原（感染的證據分析）、血氣分析（機體代謝供求情況）、凝血功能、DIC全套（凝血功能可能受到嚴重損害）等。

在抗菌藥物治療前常規進行血（或其他體液、滲出物）和膿液培養，分離得致病菌後作藥敏試驗，以便精準用藥。

醫生會根據患者的情況進行相關影像學檢查或者心電圖檢查，查找感染病灶，某些檢查可能會反覆檢測以明確病因或監測治療效果。

膿毒症表現可與其他原因引起的休克相似，如低血容量性休克、心源性休克和過敏性休克等。膿毒症常有感染症狀，可以根據體徵、臨牀症狀，結合炎症指標、細菌培養結果與其他疾病相鑑別。

膿毒症致死率極高，急性期規範治療對患者預後至關重要，為此拯救膿毒症運動(surviving sepsis campaign)提出1小時集束化治療理念。1小時必須完成項目：

指導原則是，這些複雜的患者需要一個詳細的初步病情評估，然後再評估他們的治療反應。

早期開始液體復甦對於膿毒性休克至關重要，膿毒性休克患者的液體復甦應儘早開始，對膿毒症所致的低灌注，推薦在擬診為膿毒性休克起3小時內輸注至少30ml/kg的晶體溶液進行初始復甦，初始液體復甦的同時需進行病原控制，獲得進一步的實驗室檢查結果，並獲得更精確的血流動力學狀態測量數據。

嚴重膿毒症/膿毒性休克復甦後血流動力學穩定者，應儘早開始營養支持（48小時內），首選腸內營養。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內營養的禁忌證，早期腸內營養可維持腸道黏膜完整性，並防止細菌移位和器官功能障礙。

對於膿毒症及膿毒性休克患者，如果存在消化道出血危險因素，需進行應激性潰瘍的預防。建議使用H2受體拮抗劑（H2RA）或質子泵抑制劑（PPI），以預防有出血危險因素的嚴重膿毒症患者發生應激性潰瘍。

抗菌藥物在入院後或判斷膿毒症以後應儘快使用，抗菌藥物的儘早使用對膿毒症或膿毒性休克患者的預後至關重要。對於膿毒症或膿毒性休克患者，需一次或多次靜脈經驗性給予廣譜抗菌藥物，以覆蓋所有可能的病原體。

一旦確定病原體和敏感性，就應降級經驗性抗菌治療，或確定患者沒有感染時，應停止抗菌治療。在不影響抗菌藥物治療的前提下，需常規進行微生物培養。

推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥，對於快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物。

膿毒症靜脈血栓形成風險很高，尤其對於ICU患者，如果發生肺動脈栓塞等情況可能會致命。因此，建議在無禁忌證的情況下，對嚴重膿毒症患者，應用肝素進行深靜脈血栓的預防。

對於膿毒性休克患者，在經過充分的液體復甦及血管活性藥物治療後如果血流動力學仍不穩定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天200mg。

對於部分有明確外科感染病灶的患者，控制感染需要手術清除壞死組織或引流感染灶。但部分疾病的壞死組織在早期是難以完全清除的，如大面積燒傷和軟組織挫裂傷；急性胰腺炎也不主張早期手術干預，即使需要手術，也儘可能拖至病程1周以後。

膿毒症屬於祖國醫學“外感熱病”、“脱證”、“血證”、“暴喘”、“神昏”、“髒竭症”等範疇。其發生主要由於素體正氣不足，外邪入侵，入裏化熱，耗氣傷陰；正氣虛弱，毒邪內陷，絡脈氣血運行不暢，導致毒熱、瘀血、痰濁內阻，瘀阻脈絡，進而令各臟器受邪而損傷，引發本病。

膿毒症治療的要旨是在膿毒症初期階段即截斷其病勢，防止向重度膿毒症方向發展，這與《黃帝內經》提出的“治未病”理論不謀而合。目前臨牀多分為“四證四法”：毒熱證與清熱解毒法、腑氣不通證與通裏攻下法、血瘀證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法。

對於ICU膿毒症患者，推薦採用程序化血糖管理方案，推薦每1～2小時監測一次血糖，連續兩次測定血糖＞10mmol/L時啓用胰島素治療，目標血糖為≤10mmol/L，血糖水平及胰島素用量穩定後每4h監測一次。對有動脈置管的患者採集動脈血測定血糖。

對於膿毒症合併急性腎損傷（AKI）的患者，行腎臟替代治療（RRT），連續腎臟替代療法（CRRT）和間歇性RRT均可。對於血流動力學不穩定的膿毒症患者，建議使用CRRT。但對於膿毒症合併AKI的患者，如果僅有肌酐升高或少尿而無其他透析指徵時，不建議進行RRT。

目前急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）患者，使用低潮氣量肺保護策略是被廣泛接受的。對膿毒症誘發急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）的患者進行機械通氣時，推薦設定潮氣量為6ml/kg，推薦設定平台壓上限為30cmH2O。對膿毒症導致的中到重度ARDS患者，建議使用較高的呼氣終末正壓（PEEP）。

膿毒症患者的病理生理機制複雜，其中炎症失衡及免疫功能異常是導致患者死亡的重要原因，包括一系列細胞因子、補體等的激活與釋放，其中涉及免疫系統的激活、免疫應答等多個過程。

免疫調節治療是針對膿毒症發生機制的治療方案，理論上來説可以在膿毒症治療中發揮主要作用。然而多年來免疫調節治疔研究進展緩慢，迄今尚無一項治療能夠獲得業界一致認可，需謹慎選擇。

膿毒症是由感染引起的全身炎症反應綜合徵，其發病率高，死亡率高。全球每年膿毒症患病人數超過1900萬，其中有600萬患者死亡，病死率超過1/4，同時存活的患者中可能會出現認知功能障礙。早期識別與及時規範化處理可改善膿毒症患者的預後。

尿毒症休克患者會出現腎功能損害，體內水、電解質及酸鹼平衡紊亂，如病情進展可發展為急性腎衰竭。

尿毒症休克患者可能會出現呼吸窘迫綜合徵。應保持呼吸道通暢，持續吸氧。必要時使用呼吸興奮劑或者使用呼吸機輔助患者呼吸。

膿毒症休克時，人體重要臟器如腎臟、心臟、肺、腦、肝臟都會發生損傷，如果沒有得到及時有效的救治，可能導致不可逆的損傷，甚至死亡。

此外，還有腦水腫、彌散性血管內凝血（DIC）。

治療和預防膿毒症最有效的方法是以膿毒症的發病機制為基礎進行治療和預防，但是遺憾的是目前膿毒症的發病機制仍未完全闡明，在這種情況下，針對發病原因應做好臨牀各方面的預防工作，努力降低誘發感染的危險因素對膿毒症的治療和預防有着重要作用。隨着醫學研究的進步，大樣本、多中心的臨牀隨機對照研究會給膿毒症的治療帶來更多的循證醫學證據，未來膿毒症機制的闡明一定會為膿毒症的治療和預防帶來新的希望。

2022年，重慶醫科大學附屬第一醫院醫學檢驗科曹炬研究員團隊，為真菌性膿毒症的免疫輔助治療找到了一個潛在干預靶點。該研究成果在線發表於國際病原微生物學期刊《公共科學圖書館-病原體》上。

2020年，武漢大學中南醫院重症醫學科醫生李一鳴團隊瞄準膿毒症這一在國內ICU病死率高達35.5%的“硬骨頭”，歷時2年發明了一種血液淨化吸附新型材料“毒素清道夫”，將膿毒症標本兼治的同時，降低六成以上膿毒症血液淨化成本。

參考來源： ^[1-7]