膽道感染

1.梗阻因素

結石、膽道寄生蟲、炎症粘連等都可引起膽道梗阻使膽汁淤滯。高濃度的膽汁酸可引起膽管系統細胞損害，加重黏膜炎症水腫。膽胰共同通道梗阻，胰液逆流入膽道，被激活的胰酶也會使膽道發生嚴重病變。

2.細菌感染

致病菌多為革蘭陰性桿菌，可由各種途徑侵入膽道，如腸道上行感染、全身或局部感染後經血行引起膽道感染和鄰近器官的炎症擴散等。

3.其他因素

一些嚴重創傷、燒傷、休克和大手術後患者，膽囊收縮功能降低，膽道系統局部血運障礙，導致膽道感染。

膽道感染可單純存在，但多與膽石症同時存在，互為因果。膽石症可引起膽道梗阻，膽汁淤滯，細菌繁殖，導致膽道感染。膽石症在靜止期可無明顯症狀及體徵，或僅有上腹部不適、隱痛、厭油膩食物等症狀；當膽道某一部位發生膽石移動、梗阻或細菌感染時，可出現右上腹絞痛、發熱、黃疸等症狀。重症感染可併發膽囊壞疽穿孔、膽道出血、肝膿腫、中毒性休克等。

1.體格檢查

右上腹膽囊區域可有壓痛，炎症波及漿膜時，可有腹肌緊張及反跳痛，墨菲徵（Murphy徵）陽性。有些患者可觸及腫大的膽囊並有觸痛。

2.血常規

白細胞計數增多及中性粒細胞百分比明顯升高。

3.B超檢查

可顯示膽囊增大，囊壁增厚，大部分患者還可見到膽囊結石影像。

4.血氣分析

可能出現代謝性酸中毒。

5.腹腔穿刺

有助於本病的診斷。

主要依靠病史、臨牀表現和輔助檢查進行診斷。膽道感染常有反覆發作史，突出的症狀是腹痛、發熱，右上腹有壓痛和腹肌緊張，急性膽管炎多以黃疸為其特點。膽道感染還應與胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎、膽道蛔蟲病等相鑑別。

1.非手術治療

僅適應於臨牀症狀較輕的急性期膽道感染，無明顯腹膜刺激症狀或休克等嚴重併發症者。治療方法：①禁食、輸液、營養支持、補充維生素、糾正水電解質及酸鹼代謝失衡；②解痙止痛：膽絞痛發作時可用解痙藥物，鎮痛藥可選擇曲馬多、哌替啶等藥物；③抗感染：選用對革蘭陰性菌及厭氧菌有效的抗生素，主張聯合、足量用藥，對急性梗阻性化膿性膽管炎應給予足量的廣譜抗生素做術前準備；④經皮肝穿刺膽囊引流（PTBD）。

2.手術治療

（1）手術原則：解除膽道梗阻，充分引流降低膽道壓力。做好術前準備，包括輸血、補液、靜脈輸入抗生素及糾正休克等措施。

（2）適應證：①膽汁性腹膜炎確診後應爭取儘早手術；②高熱、中毒性休克，在短時間內糾正無顯著改善或病情變化者；③在治療過程中併發肝膿腫、胰腺炎、膽囊壞死穿孔；④膽管結石。

（3）手術方法：①膽囊造口術：適用於高危患者或局部解剖關係不清的膽囊炎患者，造口術中有結石應取出，如患者病情恢復後，可於3個月後再行膽囊切除術；②膽囊切除術：適用於多數膽囊炎和膽囊結石患者：③膽總管探查、T形管引流術：適用於急性膽管炎、膽總管結石，可達到取出結石、引流膽汁的目的，一般同時切除膽囊，對於病情危重者可僅作膽總管探查。