膈肌

1、可分三部分：胸骨部起於劍突後面，較薄弱；肋骨部起於6肋內面；腰部起於第2～3腰椎前面和第1腰椎橫突。

2、膈肌有三個裂孔：主動脈裂孔，內有主動脈和胸導管通過；食管裂孔，內有食管和迷走神經通過；腔靜脈裂孔，有下腔靜脈及膈神經通過。膈神經是混合神經，由頸3～5發出的神經纖維彙集，組成後下行到達膈肌。在胸鎖乳突肌外緣下1/3處離皮膚最表淺部位，為電脈衝皮膚電極刺激膈神經的最佳部位。膈神經的主要功能有：①維持膈肌正常張力；②傳導來自大腦皮質的隨意呼吸衝動，調節隨意呼吸運動狀態；③傳導來自腦幹的不隨意呼吸衝動，調節不隨意呼吸運動狀態；④將膈肌的刺激衝動上行傳導到大腦皮質和腦幹呼吸中樞，形成反饋迴路。可見，膈神經的功能直接決定膈肌功能，進而影響通氣功能。

3、運動：膈肌是主要的呼吸肌，受意志控制。收縮時膈頂下降，協助吸氣作用；舒張時膈頂恢復原位，協助呼氣作用。當膈肌與腹肌同時收縮時產生腹壓，有助於排便排尿、分娩及嘔吐等動作。

膈肌的張力是通過肌肉厚度和平行於肌束的壓力產生的。Troyer等在1981年研究狗膈構築時，提出膈肌不是單一的功能實體，可分為功能不同的肋膈肌（Costal Diaphragm，Dlcos）和腳膈肌（Crural Diaphragm，Dlcru），它們在發育、解剖和功能上均有很大差別，應認為是兩塊不同的肌肉。肋膈肌和腳膈肌在呼吸運動中的作用不同，肋膈肌收縮時胸廓下部擴張，起吸氣作用，而腳膈肌相反，收縮時胸廓下部縮小，起呼氣作用。肋部膈肌和膈腳及其他吸氣肌的作用完全相反，互為拮抗。肋膈肌的氧化能力高於腳膈肌，有更高的氧化酶活性，兩者功能不同決定了其結構和代謝的能力不同。通過實驗發現人體膈肌具有長、短兩種纖維束，其中以活動幅度最大的肋中部的肌束最長，並推測肋膈肌是發揮膈呼吸肌吸氣功能的主要部分。

膈肌疲勞時，膈肌單位面積內毛細血管的數目、每根毛細血管供應的肌纖維橫截面積也有一定程度的變化，説明膈肌的疲勞耐力，至少一部分是與毛細血管的密度和氧含量有關的。同時，膈肌的功能還被認為是依賴於膈肌血流與代謝需要的平衡。如果血流不足，肌肉疲勞將繼之發生。

1、膈肌起搏即通過電刺激膈神經或膈肌使膈肌收縮，維持患有膈肌功能障礙患者的自然負壓呼吸。

2、分類：據電極安放位置不同可分為植入式膈肌起搏器(implanted diaphragm pacer，IDP)和體外式膈肌起搏器(external diaphragm pacer，EDP)。前者主要適用於提供長期的通氣支持，而後者則多用於短期的輔助治療。

3、IDP主要適應證：①高位頸段脊髓損傷所致通氣功能障礙；②中樞性肺泡換氣不足伴有中樞呼吸暫停；③少數慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者；④四肢麻痹伴有通氣功能不全。在四肢癱瘓患者中膈神經起搏的適應證為：①呼吸肌麻痹，需要人工呼吸維持1個月以上；②膈神經功能正常；③腦功能正常。既往研究表明，膈肌起搏的基本條件為胸廓結構、膈神經、膈肌和肺完全正常或接近正常等。

EDP的適應證：早期主要用於COPD緩解期的康復治療。臨牀實踐證明對COPD急性感染期、肺心病急性發作期、肺性腦病、有機磷農藥中毒等在傳統綜合治療基礎上，應用EDP可明顯提高療效。

4、肌起搏的禁忌證及注意事項

IDP可發生植入電極手術時損傷膈神經造成永久性損害、放置電極的局部組織感染、化學性刺激損害膈神經以及瘢痕收縮壓迫神經等併發症；且植入的電極有脱落和移位的風險。

體外膈肌起搏具有結構簡單、操作方便、無創傷等優點。但其電極難以精確定位，療效差異較大，易引起膈肌疲勞等。由於刺激強度較大，給患者造成極度不適。氣胸、活動性肺結核、胸膜粘連增厚等是體外膈肌起搏的禁忌證，應予以注意。

膈肌起搏治療中應注意：①對一般情況極差，尤其是衰竭狀況的患者不適用，對心功能Ⅳ級，有嚴重腎功不全者慎用；②對於合併肺及呼吸道感染者，應先控制感染後再做起搏治療；③對一般情況差的患者，改善營養狀況後再做起搏治療；④對伴有高血壓、心腎功能較差的患者，先控制血壓，改善心腎功能後，密切監護下，再行起搏治療。