膀胱陰道瘻

膀胱陰道瘻臨牀上膀胱瘻患者較常見，其可與皮膚、腸道、女性生殖器官相通，原發病往往是泌尿系統外疾病。常見病因有：①原發腸道疾病——憩室炎佔50%～60%;結腸癌20%～25%，克隆氏病10%；②原發的婦科疾病——難產引起的壓迫性壞死，進展期宮頸癌；③子宮切除術後，低位剖腹產或腫瘤放療術後;④損傷。結腸、小腸、陰道和宮頸的惡性腫瘤壞死糜爛、膀胱重度損傷引致膀胱周圍膿腫的形成，可向會陰或腹腔破潰。在婦產科陰道手術時可能意外損傷膀胱。另外膀胱切開取石術，前列腺摘除術後也可致經久不愈的瘻管形成。 ^[1] 

引起膀胱陰道瘻的原因有四大類：

1、婦科損傷;難產或產程過長時，膀胱和陰道過度受壓損傷而導致膀胱陰道瘻。

2、外科手術損傷。

3、放射性損傷，多見於婦科惡性腫瘤放射治療後。

4、盆腔惡性腫瘤。常見於晚期盆腔惡性腫瘤侵蝕膀胱和陰道時。

膀胱陰道瘻的臨牀表現為尿液的持續逸出。尿瘻的發生可出現在損傷時，或損傷後數天和數週內。尿瘻的嚴重程度取決於瘻道的大小和位置。瘻道小者，逸尿症狀較輕，病人可能有正常的排尿，但是持續尿瘻，同時伴有正常的排尿泡提示有輸尿管陰道瘻的可能。

目前，主要的治療方法為手術治療。一般術中或術後24小時內發現泌尿道損傷應立即修補手術。但術後數天或數週之內發展尿瘻並有明顯的炎症和水腫，即刻手術困難，應延遲3個月後再進行修補。放射性損傷因瘻道大小常發生變化，因此修補手術應延遲至發病後6-12個月。

(一)美藍試驗：目的在於檢查肉眼難以辨認的膀胱陰道小瘻孔、多發性小瘻孔，或疤痕中瘻孔等;或鑑別膀胱陰道瘻與輸尿管陰道瘻。

方法：病人取膝胸卧位，通過尿道插入導尿管，將美藍稀釋液(2ml美藍加入100～200ml生理鹽水中。如無美藍可用稀釋龍膽紫溶液或滅菌牛奶)注入膀胱內，夾住導尿管。注入過程中，提拉陰道後壁，觀察陰道前壁、前穹窿及宮頸口有無藍色液體流出。自陰道壁有藍色液流出者為膀胱陰道瘻。同時可知瘻孔數目及部位。自宮頸口或其裂傷中流出者，可為膀胱宮頸瘻或膀胱子宮瘻。如無藍色液體流出，則應懷疑為輸尿管瘻。此時可拔除導尿管，如藍色液體迅速從尿道口溢出，進一步檢測，排除輸尿管陰道瘻，也應想到為壓力性尿失禁的可能性。

(二)靛胭脂試驗：目的在於診斷輸尿管瘻。凡經美藍試驗陰道無藍色液體流出者，可靜脈注入靛胭脂5ml，5分鐘後觀察陰道有無藍色液體流出，有則可診斷輸尿管陰道瘻。此法也可診斷先天性輸尿管口異位於陰道者。

(三)膀胱鏡檢查 一般經上述檢查可以查明瘻孔部位、大小、膀胱容量、粘膜情況等。高位者可藉助於膀胱鏡檢查定位，並明確瘻孔與輸尿管口的關係，作為修補時的參考。在有條件的單位，即使陰道內找到瘻孔，亦宜採用膀胱鏡，檢查膀胱內瘻孔的情況。此舉似乎多餘，實則不然，因為這對有些病例可起到診治方面的決定性作用，如有人指出：①可查明瘻的性質，他們有數例陰道瘻檢查時只發現一個瘻孔，而通過膀胱鏡檢查發現有多個瘻;且有一些瘻的位置過高，不宜採用經陰道途徑處理;②能發現膀胱內異常情況，如膀胱粘膜有無炎症(有炎症可致手術失敗)，膀胱內有無結石(有結石的亦可致手術失敗)。他們發現有一例膀胱結石壓迫宮頸致成的尿瘻患者，其膀胱畸形，因而採取輸尿管移植到腹壁的處理方法;③可以明確瘻孔與輸尿管的關係。應仔細在瘻孔邊緣尋找輸尿管口(觀察到陣發性噴尿)，也可行輸尿管導管插管，明確其關係，以免在尿瘻修補時縫閉輸尿管口。尿瘻修補術傷及輸尿管者，時有發生，宜加警惕。

輸尿管陰道瘻者，可在膀胱鏡檢查下逆行插入輸尿管導管檢查。順利插入者，一般為健側。而患側則插入受阻，其受阻部位即瘻孔位置及與膀胱之距離。如為膀胱陰道瘻與輸尿管陰道瘻並存時，通過膀胱鏡檢查及輸尿管插管檢查也多可明確診斷。膀胱鏡檢查找不到輸尿管開口時(宮頸癌根治術後往往不易找到)，可做靜脈腎盂造影。

(四)靜脈腎盂造影：有助於明確輸尿管損傷側別、部位及腎功能情況，以及損傷側輸尿管有無狹窄、擴張或梗阻等狀況。方法是靜脈內注入泛影酸鈉，行腎、輸尿管、膀胱X攝片，據顯影情況做出診斷。

在靜脈腎盂造影前，患者宜先行一次B超檢查，瞭解其雙腎、腎盂及輸尿管、膀胱等的大體情況。個別病例，有時也用膀胱逆行造影。

(五)腎圖：目的在於瞭解腎功能及上尿路通暢情況，如輸尿管瘻所致處狹窄或梗阻，可致患側腎功減退或腎臟萎縮、腎功喪失。 ^[2] 

適應證

適用於絕大部分膀胱陰道瘻，尤其是較低位瘻道者。

麻醉方法：

1.持續硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內插管全身麻醉。

手術時機

1.外傷所致膀胱陰道瘻應立即進行手術。

2.手術或產傷所致的膀胱陰道瘻，應在2個月後才能考慮行瘻孔修補術。

3.陰道癌或宮頸癌放療後發生的瘻孔，應在停放療後6～12個月才可手術。

4.生育年齡患者，手術宜在月經後5～7天進行。

術前準備

術前3天清潔陰道和使用腸道抗生素。

手術步驟

經陰道修補術有兩種術式。

切除-分離法　適用於各種大小的瘻孔，最常用。

1.體位及消毒　

取截石位，暴露困難者可取俯卧位。常規消毒外陰及陰道。

2.暴露術野　

將小陰唇縫合固定在大陰唇外側皮膚上，以陰道拉鈎暴露瘻孔，用宮頸鉗牽引宮頸，用金屬導尿管探查瘻孔，瞭解其大小、部位、數目及有無瘢痕。

3.切口　

於尿道口下方，沿中線切開陰道前壁，切口深度不超過達粘膜層為度(約0.3cm)。沿瘻孔邊緣作環形切口，並沿陰道前壁中線向上下延長。

4.分離陰道壁　

沿切口於陰道壁與膀胱壁間隙進行分離，分離寬度約2cm，牽拉陰道壁暴露瘻孔和膀胱壁。

5.瘻孔邊緣處理　

一般孔緣不需修剪，因修剪後瘻孔變大，增加縫合張力。但如果組織有富餘，且瘢痕硬而多，可作適當修剪。

6.縫合瘻孔　分三層縫合，即膀胱壁兩層、陰道壁一層。

⑴第一層縫合　

採用減少張力的橫行褥式縫合，針距約0.5cm.僅縫肌肉和筋膜層，而不穿過膀胱粘膜以免術後發生縫線結石。

⑵第二層縫合　

仍採用間斷褥式縫合，縫合緣距第一層約0.5cm，縫針應與第一層縫針錯開。

⑶第三層縫合　

間斷縫合陰道壁。縫合方向與膀胱縫合方向垂直或平行均可，以張力小為宜。如陰道粘膜張力較大，亦可開放不縫合。

7.試漏　

完成第二層縫合後，以美藍稀釋液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免壓力大使液體漏出。如有漏液者，相應位置再加縫針。

8.陰道內置紗條　

術畢留置導尿管，陰道塞紗條。術中出血較多者，應在手術結束時即用無菌生理鹽水將膀胱沖洗乾淨。

高位陰道閉合術主要用於子宮切除後，陰道殘端的高位膀胱陰道瘻。

1.出血與血腫

各種不同的膀此陰道屢修補術皆因手術野小，粘連重，暴露困難，誤傷周圍較粗血管，或因周圍疲痕組織較硬止血困難，而造成木中出血不止或術後滲血形成血腫，所以剝離組織必須謹慎仔細，不能大片剝離，任何出血點都應徹底止血，如遇到滲血而不能自上時可用鹽水棉墊加壓，止血海綿或孟氏液等幫助止血。縫合應仔細，勿遺留空隙，以防滲血。

2.感染

膀肌陰道瘻病人皆合併不同程度的尿路感染，瘻修補後創面仍接觸被污染的尿液，以及手術對組織的損傷，使無活力組織增多 或用多股絲線縫合造成創口內異物殘留，以上種種因素都可使修補的痕口感染化膿，導致癒合不良，再次形成病口。手術操作一定要符合無菌要求，組織損傷要降低到最小程度，採用單股無創傷縫合線，做好引流保持膀胱的空虛狀態，這是預防瘻修補失敗的主要措施。

3.尿失禁

膀胱頸部尿瘻因組織缺損，修補極為困難，即使修補成功，術後也容易發生尿失禁，但是用修補陰道缺損的辦法，重建膀敢和尿道的連續性手術易獲成功。魯衞民報告9例，大部分病例膀胱頸部缺損達台左右，由於手術時重建了膀胱頸部，無一例發生尿失禁。對於那些膀耽頸部無缺損的病例也可由於內括約肌長期廢用，膀胱頸部鬆弛或尿道過短，手術後出現的壓力性尿失禁，可將膀胱頸部固定於恥骨骨膜同時做尿道延長術，可以防止壓力性尿失禁的發生。

4.輸尿答D狹窄

對輸尿管口開口於病口邊緣的病例，若不給予妥善處理，手術後可導致管口狹窄和閉鎖。對此可做輸尿管膀胱移植術，但此手術較複雜，不但加大了患者的負擔，也有可能發生輸尿管道流或形成新的尿瘻。為減少輸尿管逆流的發生，可繞輸尿管半周做長約 1.5cm的‘U”字形切口，將輸尿管遠端遊離約 1.5cm長，用細腸線縫合切口粘膜，使輸尿管遠端呈乳頭狀突出於膀耽內，這種方法簡單易行，效果好。

5.輸尿答損傷 因雙側輸尿管末端經陰道側穹窿進入膀胱，與陰道上部展孔非常鄰近，尤以巨大病孔常與一側甚至雙側輸尿管口相接。特別當膀胱粘膜水腫時，輸尿管開口不易看見，手術中稍有不慎很易造成損傷。為此，馬毅等(1987)提出以下措施：①手術中注視膀胱三角區，等待噴尿。③靜脈注射靛胭脂，見到藍色尿噴出當更為清楚。③見到輸尿管開口後，立即插入輸尿管導管。此時進行手術，輸尿管開口在術者目視之下，損傷是可以避免的。此外，在縫合膀耽壁時，當膀胱粘膜水腫，外翻或邊緣靠近輸尿管口時，縫針不穿透粘膜，即可避開輸尿管口的損傷。

膀胱陰道瘻處理

確診後應根據具體情況制定處理方案，少數早期、小的膀胱瘻孔可安置導尿管，持續引流2周左右，瘻孔可能自行癒合。修補手術時機，依瘻形成原因及發現時間而定,新鮮的創傷性瘻(婦科手術損傷、外傷、或24 h內確認的膀胱陰道瘻，均可立即進行修補，修補成功的關鍵在於：

①充分術前準備：包括術前控制感染、給予適當支持治療。

②明確損傷或瘻孔部位，恰當選擇術式，瘻口距輸尿管開口較近或伴輸尿管瘻時，分離縫扎時應輸尿管插管。

③瘻口完全切除，並充分遊離瘻口周圍組織，使膀胱陰道各層次分明。

④各層組織分層無張力縫合，各層儘可能在互相垂直方向縫合，避免縫合縫重疊;不留間隙，促進組織癒合。縫合陰道粘膜，膀胱黏膜時創沿對齊，避免內翻。

⑤充分膀胱引流，膀胱損傷修補後應留置導尿管引漏，必要時放置膀胱造瘻管，並保證引流道通暢。為防止尿路感染，應行間斷膀胱沖洗。

⑥加強術後護理。

膀胱陰道瘻預防

針對膀胱損傷的主要原因,預防措施如下：

①不斷提高產科質量，做好產前檢查，早期發現骨盆狹窄及胎位不正。加強婦保工作管理，爭取做到科學接生，防止滯產和第二產程延長，避免膀胱充盈。

②難產手術後常規進行陰道檢查，疑有膀胱受壓或損傷者，留置尿管，使膀胱空虛，改善局部血運，防止尿瘻形成。

③遇子宮破裂者,應檢查輸尿管、膀胱有無損傷, 及時處理。

④尿瘻修補術後。再孕需剖宮產術，已有子女者，建議絕育術，術後3個月禁止性生活及陰道檢查。 ^[3]