腹股溝韌帶

腹股溝：位於大腿與腹交界處之凹溝，髂部呈三角形，上界自髂前上棘至腹直肌外緣，內界為腹直肌外側緣，下界為腹股溝韌帶，藉以與股部相隔，為識別腹股溝疝和股疝的標記。該區各層結構薄弱，承受腹內壓力大，精索、子宮圓韌帶均從此通過，因此，為疝的好發部位。

腹外斜肌腱捲曲增厚的下緣，位於髂前上棘與恥骨結節之間。其內端上方的纖維裂開成一三角形孔，即皮下環。上內方的纖維止於恥骨聯合前面，稱內側腳；外下方止於恥骨結節的纖維束，即外側腳。兩腳間的外上方，由韌帶發出的腳間纖維相連。外側腳向內上發出的纖維經精索之後，移位於腹直肌鞘前層，稱反轉韌帶；外側腳內端彎向後外的纖維形成腔隙韌帶(陷窩韌帶)。

腹股溝是下腹部兩側的三角形區域。其內側界為腹直肌外緣，上界為髂前上棘至腹直肌外緣的水平線，下界為腹股溝韌帶，此區較為薄弱，且當人體站立時，腹股溝區承受腹內壓力比平卧時高3倍，由於解剖生理的特點，故疝多發生於此區。

腹股溝疝修補術系治療腹股溝疝的主要方法。此病生成主要是由於腹環較大、腹股溝管被擴張而引起腹腔內容物沿腹股溝管下滑進入陰囊而致。故此手術以切除疝囊、加強腹股溝管前壁或後壁使此間隙縮窄，防止腹腔內容物下行。手術後禁加腹壓、防止便秘，效果良好。

腹股溝斜疝：

腹腔內臟器在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見的腹外疝，佔全部腹外疝的90%。根據疝環與腹壁下動脈的關係，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。疝囊經過腹壁下動脈外側的腹股溝管深環突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環，並可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝，佔腹股溝疝95%。男性患者佔多數，男女發病率之比為15：1，右側比左側多見。

主訴：

患者訴腹股溝區或陰囊內出現一腫塊，多於站立、行走、勞動、劇咳時出現，如為嬰兒，可於啼哭時出現，平卧或用手壓時腫塊可自行回納，消失不見。僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。

1. 主要表現

(1)腹股溝區或陰囊內出現一腫塊，立位明顯，有時平卧可消失。

(2)局部墜脹感、脹痛和牽涉痛。

2. 次要表現 可伴有消化不良、噁心、嘔吐、便秘等消化道症狀。

3. 誤診分析直疝、鞘膜積液、睾丸下降不全、腹股溝區腫大淋巴結、髂窩膿腫等疾病，均可表現為腹股溝區腫物，因此易誤診為腹股溝斜疝。

臨牀體格檢查一定要仔細認真，對於腫物的大小、質地、邊界、活動度等應仔細體會，特別應注意內外環的情況。腹股溝斜疝的重要鑑別要點在於斜疝經腹股溝管突出，常可進入陰囊，回納疝塊後壓住內環，疝塊不再突出，疝囊頸在腹壁下動脈外側，疝塊一般不透光。直疝和斜疝、鞘膜積液和斜疝更易混淆，應特別注意。髂窩部膿腫位置多偏右腹股溝外側，邊緣不清楚，質軟而有波動感，腰椎或骶髂關節有時可見結核病變。

臨牀診斷以外科體格檢查為主，但輔助檢查對疾病的鑑別仍具有重要意義。

1. 首要檢查 B超可判定疝內容物的性質、大小、與腹壁下動脈的關係，是鑑別診斷的重要手段。

2. 次要檢查

(1) CT檢查：通過斷層掃描，可直接觀測到疝內容物進入腹股溝管深環的情況。

(2) X線檢查：當存在疝嵌頓或絞窄時，腹平片或利用泛影葡胺的消化道造影對診斷有一定價值。

3. 檢查注意事項

(1)易復性性疝常立位可見、而卧位消失，在行B超檢查時，可行立位檢查。

(2)存在疝嵌頓或絞窄時，消化道造影儘量不用鋇劑。若嵌頓結腸時，應謹慎行腸鏡等檢查。

(一)治療原則

1. 手術治療 腹股溝斜疝以手術治療為主。如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內壓力增高情況存在時，手術前應先予處理。

2. 保守治療 嬰兒腹肌可隨身體生長逐漸強壯，疝有自行消失的可能，故1歲以下嬰兒可暫不手術。年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸襻尚未絞窄壞死者，一般嵌頓性時間在3～4小時以內，可試行回納。除上述兩點，手術是治療腹股溝疝最有效辦法。

(二)具體治療方法

腹股溝疝的手術基本原則是關閉疝門，即內環口，加強或修復腹股溝管管壁。手術方法繁多，但可歸為單純疝囊高位結紮術、疝修補術兩大類。

1. 單純疝囊高位結紮術手術在內環處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結紮或貫穿縫合術，隨即切去疝囊。此手術沒有修補腹股溝區的薄弱區，僅適用於嬰幼兒，薄弱區可在以後腹肌發育中逐漸強壯起來，成年人行此手術易出現復發，疝囊切除高位結紮術也適用於斜疝絞窄發生腸壞死，局部有嚴重感染的病例。

2. 疝修補術高位切斷、結紮疝囊頸後，進一步加強或修補薄弱的腹股溝管前壁或後壁，稱為疝修補，方法有傳統的疝修補術、無張力疝修補術和經腹腔鏡疝修補術。

(1)傳統的疝修補術：

加強腹股溝管前壁法：

Ferguson法：在切斷疝囊頸做高位結紮後，不遊離精索，將腹內斜肌下緣和聯合肌腱在精索前面縫至腹股溝韌帶上，以消滅上述兩者間的薄弱區，此法適用於腹橫腱膜弓無明顯缺損、腹股溝管後壁尚健全的成人和兒童的小型斜疝。

加強腹股溝後壁法：

Bassini法：切斷並高位結紮疝囊頸部後，將精索遊離提起，在精索後 面將腹內斜肌下緣和聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管後壁。手術後精索移位，處於腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此法應用最廣，適用於成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。

Halsted法：與Bassini法不同之處在於精索置於皮下。於精索深面將腹內斜肌、聯合肌腱與腹股溝韌帶縫合，再做腹外斜肌腱膜縫合。此法適用於腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由於精索移位較高，可能影響其發育，不適用於兒童與年輕患者。

McVay法：此法與Bassini法區別處是將腹內斜肌下緣、聯合肌腱縫於恥骨梳韌帶上，以達到加強腹股溝管後壁的目的。此法同樣將精索移位於腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間，適用於腹壁肌肉重度薄弱的成人較大斜疝、老年人和複發性斜疝。

Shouldice法：基於腹股溝疝的發生主要在於腹橫筋膜薄弱或缺損，本術的要點就是強調加強腹橫筋膜。高位結紮疝囊後將腹橫筋膜自恥骨結節處向上切開，直至內環，然後將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫於內上葉和腹內斜肌的深面，再將內上葉的邊緣縫於腹股溝韌帶上。然後按Bassini法將腹內斜肌下緣和聯合肌腱縫至腹股溝韌帶深面。

(2)無張力疝修補術：分離出疝囊後，將疝囊內翻送入腹腔。無需按傳統方法高位結紮疝囊。然後用合成纖維網片製成一個圓柱形花瓣形的充填物，將其填充在疝的內環處以填充疝環的缺損，再用一個合成纖維網片縫合於腹股溝管後壁而替代傳統的張力縫合。無張力疝修補術可縮短時間、降低術後併發症、減少疝復發。

(3)經腹腔鏡疝修補術：

經腹腹膜前法：在腹腔內切開遊離腹股溝區腹膜，處理疝囊後，在腹膜前間隙植入網片，固定在腹橫肌腱膜弓、髂恥束和恥骨梳韌帶上，然後關閉腹膜切口，使包括股環、內環及直疝三角在內的整個腹股溝薄弱區均得以加強。

完全腹膜外法：手術基本方法與經腹腹膜前法相同，但不進入腹腔，而是用球囊括張器在腹膜前間隙內建立一可視和可操作空間來完成修補。無經腹腹膜前法干擾腹腔的弊端，但技術設備要求高，費用昂貴。

腹腔內網片貼置法：植入網片的部位與上述兩種方法一致，不同的是後者是將網片直接固定在腹膜上。

(三)治療注意事項：

1. 手術操作失誤或局部解剖層次不清，可引起各種組織損傷和併發症。如切開或縫合腹外斜肌腱膜時損傷髂腹下神經和髂腹股溝神經，分離疝囊時損傷精索內血管，將聯合肌腱與腹股溝韌帶縫合時可損傷韌帶下股動靜脈，切開或高位貫穿縫扎疝囊時損傷腹腔內疝出組織等，這需要手術操作者有良好的解剖學基礎，並且術中操作輕柔。

2. 疝修補切忌張力過高，必要時一定應用補片修補，防止術後併發症及疝復發，術中應注意嚴格無菌術，避免因感染造成修補失敗，嚴格止血，避免皮下血腫和陰囊血腫。

3. 對於嵌頓疝應正確判斷疝內容物的生命力，然後根據病情確定處理方法，不僅要檢查疝囊內腸襻的生命力，還應檢查位於腹腔內的中間腸襻是否壞死，腸襻滑入腹腔時，應牽出腹外觀察。施行腸切除吻合術的患者，因手術區污染，在高位結紮疝囊後，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗。