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蛛網膜下腔阻滯麻醉
鎖定
- 中文名
- 蛛網膜下腔阻滯麻醉
- 類 型
- 臨牀常用麻醉方法
- 簡 稱
- 腰麻
- 習 稱
- 脊椎麻醉
蛛網膜下腔阻滯麻醉解剖學基礎
1、脊柱:
(2)脊柱共有頸、胸、腰、骶4個生理彎曲。坐位時頸、腰曲向前,胸、骶曲向後突出,頸4至胸4之間及腰椎的棘突與地面平行,胸4至胸12棘突斜向地呈疊瓦狀。
3、脊髓:位於脊髓腔內,浸泡於腦脊液中。上起於枕骨大孔,下終止於第1腰椎(小兒則更低一些)。在腰1以下的脊神經分開成為馬尾,在此部位進行穿刺時不易損傷脊髓,因馬尾浮於腦脊液中,對穿刺針的衝擊有一定的避讓作用。
5、韌帶:在棘突上面與棘突相連接的韌帶稱棘上韌帶。連接於上下棘突之間的韌帶為棘間韌帶。棘間韌帶的下面,脊髓腔之後部即黃韌帶,是質密、堅實、有彈性的纖維層。穿刺時有突然阻力減小的感覺,即針穿過了黃韌帶進入了硬膜外腔。如再向前進針1~2cm就會有針刺破薄紙的感覺,即穿過了蛛網膜,取出針芯會有腦脊液流出,證明已穿刺入蛛網膜下腔。
蛛網膜下腔阻滯麻醉生理影響
對生理的影響
(一)神經阻滯
1、局麻藥注入蛛網膜下腔後,由於神經的粗細不同,阻滯的先、後及範圍亦不同。
(二)對血壓的影響
3、如阻滯平面超過了胸4,因阻滯了心交感纖維,而致心率減慢,心輸出量降低、血壓下降。
(三)對呼吸的影響
1、低位蛛網膜下腔阻滯時,對氣體交換無影響。
3、肋間肌及腹肌麻痹後能使病人咳嗽無力。
(四)對肝腎功能的影響
(五)對子宮收縮的影響
蛛網膜下腔阻滯麻醉影響因素
影響阻滯平面的因素
(一)脊神經在體表的分佈
1、骶部、股內側及會陰部為骶神經分佈。
2、恥骨聯合處為胸12、腰1神經分佈。
3、臍部相當於胸10神經分佈。
5、劍突為第6胸神經分佈。
6、乳頭連線為第4胸神經分佈。
7、鎖骨下部位為第2胸神經分佈。
8、甲狀軟骨部位為頸2神經分佈。
(二)影響蛛網膜下腔阻滯平面的因素
1、脊柱長度:在相同條件下,脊柱越長,阻滯平面越低。
2、麻醉藥溶液的比重和病人的體位:在頭低位時,重比重溶液阻滯平面較高;而輕比重溶液的阻滯平面較低。
3、麻醉藥的劑量、容積:在相同的容積時,劑量越大,阻滯範圍越廣;相同劑量時,容量大者,阻滯範圍較廣,但阻滯程度及時間也有不同。
4、穿刺部位:穿刺部位高者,藥物容易向頭方向擴散,阻滯平面較高。
蛛網膜下腔阻滯麻醉操作方法
(一)體位
1.側卧位是最常選用的體位。背部與手術枱邊沿相齊,頭下彎、手抱膝,如此可使腰椎間隙張開。兩肩部及兩髂部連線相互平行,並與地面垂直。
2.坐位時臀部應與手術枱邊沿相齊,腰儘量向前彎曲,切勿扭轉。
(二)穿刺部位的確定
兩髂前上嵴連線與脊柱中線的交點處即腰椎3、4間隙。
(三)穿刺技術
1.穿刺者取坐位,並使眼的高度與穿刺部位在同一水平。
3.正方穿刺法:
(3)再將針推進則有阻力突然消失感,因推進力不同而有兩種結果:
4.側方穿刺法:老年患者因棘上或棘間韌帶鈣化,正方穿刺很困難,可改為側入法。穿刺針自距中線1.5-2cm處刺入,然後取與皮膚成30-45°角度穿刺,針尖向中線及向頭的方向推進。這樣穿刺針只穿過部分棘間韌帶、黃韌帶及硬脊膜而進入蛛網膜下腔。
5.穿刺成功後,固定好針的位置,注藥前、後應回吸,如有腦脊液迴流,證明針在蛛網膜下腔無移動。
(四)注意事項
1.有時針已穿入蛛網膜下腔,但無腦脊液流出,或流得很慢,是由於針孔貼在馬尾或其它組織上的緣故,這時可將針頭轉動後,腦脊液即可流暢。
3.穿刺困難者可改換間隙,或改換體位(坐位)後很易成功。可調整體位來達到所需的平面。一般於注藥後20分鐘內平面即已“固定”。
蛛網膜下腔阻滯麻醉常用藥物
藥名 | 比重 | 起效(min) | 維持(min) | 藥物配製方法 | t6以下 | t10以下 | 骶麻 |
普魯卡因(procaine) | 重 | 1~3 | 45~60 90(+a) | 150mg+腦脊液或n.s3ml→5%溶液 | 3ml | 2~2.5ml | 1.5~2ml |
輕 | 150mg+注射用水10ml→1.5%溶液 | 6~8ml | |||||
地卡因(dicaine) | 重 | 5~10 | 120~180 | 1%地卡因1ml 10%葡萄糖1ml 3%麻黃素1ml | 2.5~3ml | 2~2.5ml | |
輕 | 1%地卡因1ml+注射用水→0.1%溶液 | 10~14ml | 10ml | 8ml | |||
布比卡因(bupivacaine) | 重 | 5~10 | 150~210 | 0.75%丁哌卡因2ml 10%葡萄糖1ml 3%麻黃素1ml | 3~4ml | 2.5~3ml | 2.5ml |
輕 | 1~5 | 60~90 | 以注射用水配成0.1%~0.2%溶液 | 10~14mg | 8~12mg | 8~10mg | |
利多卡因(lidocaine) | 重 | 1~3 | 60~90 | 2%利多卡因2.5~3.5ml+10%葡萄糖1ml | 70mg | 60~70mg | 50mg |
蛛網膜下腔阻滯麻醉適應症
1.下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術。
蛛網膜下腔阻滯麻醉禁忌症
5.心血管疾病患者,心血管功能低下。
6.嚴重腰背疼痛患者。
7.不合作的小兒及精神病患者。
蛛網膜下腔阻滯麻醉併發症處理
(一)術中併發症
1.低血壓:
(1)原因:平面過高(超過胸4),交感神經廣泛阻滯、血管擴張、迴心血減少。
(2)處理:局部浸潤時局麻藥中加入麻黃素15~30mg。穿刺前或蛛網下腔注藥後,立即開放靜脈,快速輸液200~300ml,必要時也可用血管收縮藥。
2.噁心、嘔吐:
(2)處理:加快輸液使血壓回升,面罩吸氧,給氟哌啶2.5mg。
(二)術後併發症
1.頭痛:
(1)原因:腦脊液漏出引起的顱內低壓、化學性刺激等。
2.尿瀦留:
(1)原因:膀胱麻痹導致過度脹滿,手術刺激,不習慣卧位排尿。
3.腰、背痛:可能與穿刺損傷有關,應儘量避免反覆穿刺。
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