腫瘤的綜合治療

主要用於惡性腫瘤，可以改善許多晚期病人的近期療效，對早期病例進行輔助內科和放射治療，效果也很顯著。現狀　臨牀上治療腫瘤有效的手段，分為6類：

①物理性、化學性或生物性方法。例如手術、放射治療、激光治療、熱療或冷凍切除或殺滅腫瘤；應用抗腫瘤藥物、無水酒精或某些病毒局部塗抹或注射殺滅腫瘤，是目前最重要的治療方法，應當首先選擇。

②內科治療。主要是各類抗腫瘤藥物。

③生物治療。

④封閉腫瘤表面受體（主要是生長受體）的單克隆抗體。

⑤阻斷腫瘤新生血管。

⑥改變腫瘤調控基因。良性腫瘤一般以手術切除為主，對於某些侷限性腫瘤單用手術方法有時即可治癒。生長在特殊部位的腫瘤（如垂體瘤）則手術困難，可進行放射治療。多數惡性腫瘤在早期應首選手術治療。除原發腫瘤外，還應將區域性淋巴結一併切除，這稱“根治術”。但惡性腫瘤單純手術治療並不能防止復發和遠處轉移。即使是較小的手術，合併放射或藥物治療，對很多腫瘤也能取得較好的效果。20世紀上半葉，放射治療只是一種緩解病情、延長壽命的姑息性手段。但隨着經驗的積累，新放射源及治療方法的改善，目前已能根治多種早、中期腫瘤（如皮膚癌、子宮頸癌、鼻咽癌等）。但放射治療還有一定的侷限性，如果配合其他治療方法，則療效可有相當提高。如骨肉瘤、小細胞肺癌等播散趨向明顯的腫瘤，即使可以切淨，也應先作化學治療以後再手術，術後根據情況進行其他治療。藥物治療的發展歷史較短，腫瘤的化學治療單獨應用在多數腫瘤尚處於姑息性治療的水平。但對於某些腫瘤如絨毛膜癌、急性淋巴細胞性白血病、睾丸腫瘤和惡性淋巴瘤等10多種腫瘤，已取得相當高的治癒率，可作為主要治療手段。化療正從姑息性治療向根治水平過渡。因屬全身治療，對數量不多的播散性敏感腫瘤及手術時潛在的遠處轉移灶療效最好。但是化療也有對腫瘤細胞的選擇抑制作用不強及全身用藥毒性較大的缺點。中醫治療在調動機體的抗病能力、減輕其他治療的副作用方面，有其獨特之處，但對腫瘤的局部控制作用一般較差。生物治療目前正處於更新過程，新一代的生物反應調節劑(BRM)正在臨牀試用。這種生物療法的作用，是一定的免疫活性細胞或抗體可以消滅一定數量的瘤細胞。它與常用的化療藥物作用不同，即只能殺滅一定比例的瘤細胞。現有的生物治療方法只能在殘存腫瘤細胞數量很少的條件下發揮作用，因此多作為輔助手段使用。此外，近年來受人矚目的是根據腫瘤細胞受體和基因着眼於調控的靶向治療；其他如誘導腫瘤細胞分化、凋亡，抑制新生血管的製劑等也都正在進行臨牀研究。20世紀60年代以來，在很多常見惡性腫瘤的治療中綜合治療已經取代傳統的單一治療，睾丸腫瘤、骨腫瘤，尤因氏瘤、腎母細胞瘤、惡性淋巴瘤、急性白血病、乳腺癌、軟組織肉瘤、頭頸部癌和小細胞肺癌的治癒率已提高。由於改善了對於腫瘤的全身控制，某些腫瘤已擴散的病人仍可得治癒。但綜合治療仍存在很多問題，比較重要的有：對多數腫瘤來説仍缺乏可靠的估計殘存細胞數量的指標，如生物化學和免疫學標記物；有些腫瘤藥物治療的療效不高，存在耐藥問題等。

模式　適於不同腫瘤的綜合治療模式可以歸納為以下幾種：

①輔助放化療（術後放化療），適於乳腺癌、睾丸腫瘤、大腸癌、軟組織肉瘤、頭頸部癌等。

②化療或放療後手術，適於骨肉瘤（各期）、頭頸部癌（Ⅱ–Ⅲ期）、乳腺癌（Ⅲ期）、卵巢癌、肺癌（ⅢA期）等。

③不能手術的病人先化療或放療後手術，適於卵巢腫瘤、睾丸腫瘤、小細胞肺癌、頭頸部癌等。

④放化療同時進行（Ewing瘤模式），適於尤文瘤、非小細胞肺癌等。

⑤化放療加生物治療，適於非霍奇金氏淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。⑥基因或靶向治療和其他治療方法，適於乳腺癌、淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、胃腸基質細胞瘤(GISTS)等。

腫瘤治療失敗的主要原因有：

①局部治療不徹底，或腫瘤在不成功的治療後局部復發。

②遠處轉移。

③機體免疫功能降低。綜合治療的目的是使原來不能手術的病人得以接受手術治療；減低復發或播散的可能性以提高治癒率；或通過增強病人的免疫功能來提高治癒率和勞動力。腫瘤細胞增殖較快時不宜進行手術，增殖緩慢時進行手術，效果最佳。手術切除主要腫塊後，由於負反饋作用，一些殘存的處於停止期的細胞進入增殖週期，此時給予化療效果最好；而經過一定時間的放療以後，血管栓塞，纖維細胞增生，血運減少，此時若再作藥物治療，藥物常不能進入腫瘤所在區域。因此，為了加強局部照射的療效，最好在放療之前或放療之中合併應用化療。放射線和某些藥物能抑制機體的免疫功能，在機體免疫功能低下時，免疫治療的效果差。所以，最好在手術、放療或化療之後，經過短期休息，當免疫功能有一定程度恢復之時才開始免疫治療。但也不宜過晚，因為當腫瘤細胞增殖速度超過免疫殺傷能力時，免疫效果也不好。臨牀實踐證明，對有些腫瘤單用局部治療是不夠的。例如，對於小腿上一個不大的骨肉瘤，雖及時進行下肢截肢術，但大多數病人會在半年到一年內死於肺轉移；有的乳腺癌腫塊可能不大，雖及時進行根治術或擴大根治術，但隨後可能出現播散。因術前已有很難查知的微小轉移灶。合理的輔助化療可將這些微小的轉移灶消滅於細胞數量不大之時。在有效的放療、化療之後再做手術(所謂“輔助手術”)將殘餘病灶切除，可以對放、化療抗拒的某些癌細胞消除，提高治癒率。不但如此，通過對切除標本的深入檢查，對腫瘤生物學本質也可有進一步認識。例如：已經發現，肺的小細胞癌治療後有時殘存部分鱗狀上皮癌，這説明原來就是混合癌，睾丸腫瘤也是如此。治療後對化療、放療敏感的成分被消滅，而不敏感的成分殘留下來，若不予手術切除則可能成為復發轉移的根源。其次，要作合理的、有計劃的安排。對某些腫瘤，局部控制相對地具有重要地位；而對另一些腫瘤則必須加強必要的全身措施，才能達到根治的目的。一些常見腫瘤局部致死的百分率如下：中樞神經系統腫瘤和卵巢癌為90％，皮膚癌和肝癌為80％，食管癌、宮頸癌、宮體癌和前列腺癌為60％，其次是胃癌、大腸癌、頭頸部癌、乳腺癌、肺癌、惡性淋巴瘤等。在肺癌的幾種病理類型中，鱗癌治療失敗的原因以局部為主，小細胞癌則以遠處播散為主，而腺癌和大細胞癌則二者兼有。這對治療方法的選擇都有關係。保護和增強機體的抗病能力。20世紀60年代初期，隨着外科技術的提高，新放射源的應用和有效抗腫瘤藥物的增多，腫瘤治療中一度熱衷於廣泛切除、超根治術、大劑量照射和衝擊化療，但這些方法並不理想，還常帶來嚴重的併發症和後遺症，70年代以來，許多腫瘤學家又轉向比較保守的手術和綜合治療，這樣能較好地保存勞動力。例如對早期乳腺癌施行改良手術配合放療或化療，療效與根治術相同，對病人上臂活動能力無影響，甚至可以保存乳腺良好的外形。肢體和軟組織肉瘤，局部切除加大劑量放療和多程化療可以不作截肢。 ^[1]