腦膠質瘤

世界衞生組織（WHO）中樞神經系統腫瘤分類將膠質瘤分為Ⅰ~Ⅳ級，級別越高，提示惡性程度越高，其中Ⅰ、Ⅱ級膠質瘤為低級別膠質瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別膠質瘤。

低級別腦膠質瘤主要指瀰漫性星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤、少突星形細胞瘤3種。高級別腦膠質瘤主要指間變性星形細胞瘤和間變性少突膠質細胞瘤，膠質母細胞瘤、瀰漫性中線膠質瘤。

目前腦膠質瘤的發病機制尚不明確，可能與環境改變和基因變異有關。目前明確的兩個危險因素：暴露於高劑量電離輻射和與罕見綜合徵相關的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質瘤的發生。

腦膠質瘤發病可能與染色體畸變、癌基因擴增和重排、抑癌基因的缺失和變異等因素有關。有腦膠質瘤家族史的患者發病可能性大，但目前一般認為膠質瘤不遺傳。

目前一般認為輻射可能與腦膠質瘤的發生有關，但只有輻射量和輻射時間積累到一定程度才可能會導致膠質瘤發生，正常使用手機比較安全。

亞硝酸鹽食品、病毒或細菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質瘤發生。

腦膠質瘤產生症狀與腫瘤惡性程度、患者年齡、部位、生長速度等因素有關，最常見的症狀包括顱內壓增高、神經功能障礙和癲癇發作三大類。患者會出現頭痛、噁心、嘔吐、癲癇發作、精神症狀、語言障礙、運動障礙、感覺異常、視力下降、視野缺損、性格改變、記憶力下降等。

常見於膠質母細胞瘤，生長速度快、病程短，主要表現為頭痛、噁心、嘔吐、視力下降，甚至出現意識變化。

與膠質瘤所在部位有關。

頭痛、精神症狀、全身發作性癲癇、精神智力障礙、肢體力弱、運動性失語等。

抽搐性癲癇發作、精神運動性癲癇發作、幻嗅、對側同向偏盲、語言障礙等。

全身性抽搐或侷限的感覺性癲癇發作、軀體對側可產生實體覺與皮層感覺（包括位置覺、兩點刺激區別感覺）的功能缺損。

視野缺損或偏盲，癲癇發作前可有閃光樣視覺先兆。

當患者出現頭痛、癲癇發作、精神症狀、語言障礙、運動障礙、性格改變、記憶力下降等症狀時，應就診於神經外科。當出現劇烈頭痛、嘔吐、癲癇發作、意識障礙等應立即撥打急救電話。醫生會詢問病史，進行神經系統查體、頭CT或MRI檢查明確診斷。

腦膠質瘤首診科室為神經外科，但有些患者因為頭痛或癲癇發作，首診科室可能是神經內科。有很多患者或家屬難以接受膠質瘤診斷，因此經常跑多家醫院，看多個醫生，延誤了就診時間，最終影響治療效果。

根據患者典型臨牀表現，症狀與體徵，結合顱腦CT和多模態MRI等影像學檢查基本可明確診斷。最終診斷需要通過腫瘤切除或活檢術獲取標本進行病理學診斷加以明確，目前分子病理診斷對於正確評估腦膠質瘤的生物學特性和臨牀預後非常重要。

主要顯示腦膠質瘤病的特徵性密度表現如鈣化、出血及囊性變。

MRI優於CT，主要顯示腦膠質瘤大小、範圍、腫瘤與周圍重要結構的關係及形態學特徵（出血、壞死、水腫組織、佔位效應）。

包括MR波譜（MRS）、彌散（DWI）及灌注（PWI）成像，不僅能反映腦膠質瘤的形態學特徵，還可以體現腫瘤組織的功能及代謝狀況。

可以在術前無創地進行腦語言和運動皮質功能區定位。

可顯示腫瘤與重要纖維束的關係。

低級別腦膠質瘤一般代謝活性低於正常腦灰質，高級別腦膠質瘤代謝活性可接近或高於腦灰質。

對於有癲癇發作的患者，術前應該做腦電圖檢查，對於腦膠質瘤診斷和指導應用抗癲癇藥物有重要意義。

膠質瘤的診斷，要綜合考慮患者的病史、症狀、體徵、輔助檢查以及術後病理等進行綜合考慮和判斷。患者有臨牀症狀表現後，就診時最常做的檢查包括頭顱CT與磁共振（MRI）。頭顱CT可以初步判定是否有顱內佔位。膠質瘤在CT上，往往表現為腦內、低信號的病變；低級別膠質瘤一般無瘤周水腫，高級別膠質瘤往往伴有瘤周水腫。此外，CT在發現是否有腫瘤出血以及鈣化，優於磁共振。瘤卒中發生的出血，在CT上表現為高信號，提示腫瘤的惡性程度較高。腫瘤伴有鈣化的發生，提示腫瘤的病理類型為少枝的可能性大。磁共振在顯示腫瘤的部位、性質等方面，要優於CT檢查。低級別膠質瘤在磁共振上往往表現為T1低信號、T2高信號的腦內病變，主要位於白質內，與周圍腦組織在影像上往往存在較為清晰的邊界，瘤周水腫往往較輕，病變一般不強化。高級別膠質瘤一般信號不均一，T1低信號、T2高信號；但如有出血存在，則T1有時也有高信號的存在；腫瘤往往有明顯的不均一強化；腫瘤與周圍腦組織界限不清；瘤周水腫較為嚴重。有時，膠質瘤與其他的病變，例如炎症、缺血等，不是很容易區分。因此，有可能需要做其他的檢查，包括PET、MRS等檢查，進一步瞭解病變的糖代謝及其他分子代謝情況，從而進行鑑別診斷的區分。此外，有時為了明確病變與周圍腦組織功能的關係，還要進行所謂的功能磁共振檢查（fMRI）。通過這些檢查，一般可以在手術前，對膠質瘤的部位以及惡性程度級別，有個初步的臨牀判斷。但是，最終的診斷，要依賴於手術後的病理診斷。

腦內轉移瘤多發病灶較為常見，多位於腦皮層下，多數為環狀或結節樣強化影。單發轉移癌需要與高級別膠質瘤鑑別。

腦內感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級別腦膠質瘤鑑別。兩者均有水腫及佔位徵象，強化呈環形。腦膿腫的壁常較光滑，無壁結節，而高級別膠質瘤多呈菜花樣強化，囊內信號混雜，可伴腫瘤性卒中。絕大部分高級別腦膠質瘤的氨基酸代謝活性明顯高於正常腦組織，而腦膿腫一般呈低代謝。

與腦膠質瘤易發生混淆的是腫瘤樣脱髓鞘病灶，增強掃描可見結節樣強化影，診斷性治療後複查，病灶縮小明顯，易復發，實驗室檢查有助於鑑別診斷。

對於免疫功能正常患者，淋巴瘤的MRI信號多較均勻，瘤內出血及壞死少見，增強呈明顯均勻強化。

目前腦膠質瘤的治療方法包括手術切除、放射治療、化學治療及電場治療等。腦膠質瘤的手術治療本着微創原則，綜合利用輔助技術，最大程度切除腫瘤，為後續治療打下良好的基礎。然後結合分子病理學檢查，制定相應的放、化療方案，並可輔以電場治療，從而做到針對不同患者的個體化綜合治療。

顱內壓增高症狀如頭痛、嘔吐等，需要輸注甘露醇注射液和激素緩解症狀。如有癲癇發作，根據發作形式應用抗癲癇藥物治療。

化療是通過使用化學藥物殺滅腫瘤細胞的治療方法，化療可以提高膠質瘤患者的無進展生存期及總生存期。經典化療方案包括 Stupp和PCV方案，可以選擇的其他化療藥物還有卡莫司汀、伊立替康、依託泊苷、順鉑、卡鉑、環磷酰胺等。

對於膠質母細胞瘤強烈推薦成人新診斷者術後放療聯合TMZ同步化療，並隨後６個週期TMZ 輔助化療。

手術治療是腦膠質瘤治療中最重要的組成部分，能夠緩解顱內高壓症狀，解除或緩解因腦膠質瘤引發的相關症狀，獲得病理組織和分子病理，明確診斷，降低腫瘤負荷，為後續綜合治療提供條件。目前腦膠質瘤手術技術日趨完善，結合術中超聲、術中導航、術中MRI、術中熒光、喚醒麻醉、術中腦功能定位等輔助技術手段，在確保患者語言、運動等神經功能的情況下，確保最大範圍安全切除腫瘤。

中醫中藥治療腦膠質瘤在循證學證據方面仍需進一步臨牀驗證。服用中藥製劑是否與放療產生衝突不得而知，而且中藥可能引起其他併發症、如腹瀉、便秘等可能影響患者的體質恢復，導致患者放療耐受性下降，影響療效。尤其是對於放化療同步患者，更是建議治療期間儘量不要服用中藥，因為有可能加重肝功能損害和骨髓抑制，導致無法進行正常抗腫瘤治療。

腦膠質瘤患者預後與多種因素有關，如年齡、部位、腫瘤的切除程度、術後患者的生活質量、病理級別，術後是否規範治療，以及對治療的敏感性等。傳統觀點認為膠質瘤預後很不樂觀，但最新臨牀研究證實，只要採取個體化針對性治療，不管是低級別還是高級別膠質瘤的預後並沒有傳統觀念中的那麼差。因此必須樹立戰勝腫瘤的信心，積極進行治療。

WHO分級為Ⅰ級的毛細胞星形細胞瘤、室管膜下瘤等腫瘤，如果能夠完全切除，可能達到完全治癒。低級別膠質瘤的中位生存時間已經達到10餘年，高級別膠質瘤的預後雖然與低級別膠質瘤相比仍有很大差距，但在臨牀上不乏生存時間超過5年，甚至7~8年的患者，文獻也有生存時間達到10年的膠質母細胞瘤患者報道。

腦膠質瘤具有高致病率、高致殘率、高複發率的“三高”特徵，5年病死率在全身腫瘤中僅次於胰腺癌和肺癌，嚴重影響患者生活質量，會對患者個人、家庭乃至社會造成沉重的經濟和心理負擔。多數膠質母細胞瘤患者在術後不到1年的時間就會復發。成人高級別膠質瘤患者的1年及5年生存率分別約為30%和13%。

主要包括肢體肌肉無力、感覺缺失、平衡障礙、吞嚥障礙、構音障礙、失語症、認知障礙和心理障礙等。

腦膠質瘤患者術後大多存在不同程度的生理功能和社會心理方面的障礙，限制了患者的日常活動和社會參與度，降低了患者的生活質量。合理適度的康復治療能夠有效改善患者的功能，降低腦膠質瘤相關致殘率。國內已廣泛將三級康復醫療服務體系用於腦膠質瘤患者的康復治療。

早期在神經外科腫瘤病房的康復治療，是神經外科腫瘤醫師在術後針對患者術後可能的併發症及功能障礙進行的康復活動指導。對於術後存在功能障礙的腦腫瘤患者，早期開展一級康復可以使患者獲得較好的功能改善。

是指患者轉入綜合醫院康復病房或專業康復機構後進行的康復治療。康復醫師設計康復治療計劃並予以實施。如果經治療患者功能恢復到足以迴歸社區生活，則進入三級康復。

指患者在社區或家中繼續進行的康復治療，應由社區康復醫師在二級康復的基礎上重新制訂康復計劃並實施，由康復醫師對患者及家屬進行康復教育，使患者在家自行進行康復鍛鍊。

有一部分術前沒有癲癇症狀的患者會在術後出現癲癇。術前無癲癇發作病史，術後早期單次發作，停藥的時間為癲癇無發作≥ 3 個月；術後多次發作，停藥的時間為癲癇無發作≥ 12個月。

是腦膠質瘤術後嚴重的併發症，多發生在手術後3~7天，多由術中止血不徹底、靜脈迴流受阻及皮質引流靜脈斷裂等術中操作引起。

與腦膠質瘤手術直接相關的感染有頭皮切口感染、腦膜炎、腦膿腫等。另外，術後還可能繼發呼吸系統、泌尿系統等感染。

術後早期出現腦積水，提示腦室系統阻塞未得到解決或新的出血造成腦室系統梗阻。患者表現為頭痛、嘔吐、精神淡漠、反應遲鈍或尿失禁。術後晚期腦積水，多因腦室系統腫瘤復發或繼發性蛛網膜炎致腦脊液吸收障礙。

腦膠質細胞瘤最常見原位復發，很少會發生遠隔部位轉移。膠質母細胞瘤容易沿腦脊液播散，在顱內其它部位或椎管內發生新發腫瘤灶。膠質瘤向顱外如肺、肝，胸腔，腹腔等部位發生轉移的情況罕見。

從病理發生學（pathogenesis）角度而言，膠質瘤是在內部遺傳易感因素與外部環境致病因素相互作用下，在細胞的遺傳物質(DNA)及表觀遺傳物質（epi-genetics）水平，發生了足以致癌的突變（以及突變的組合）；這些突變，驅動細胞持續的進入細胞週期進行有絲分裂、逃避凋亡、躲避細胞的生長接觸抑制、躲避免疫抑制等，並使細胞獲得與持續增長相適應的能量代謝異常、誘導腫瘤新生血管生長、缺氧與壞死等改變。

與不同級別膠質瘤的臨牀與細胞病理表現所相對應的分子改變也有所不同。例如，低級別膠質瘤主要表現為細胞低速的分裂增生；而高級別膠質瘤則表現為高速的細胞分裂增生以及伴隨的新生血管生成以及腫瘤的缺氧、壞死。與之相應的，低級別膠質瘤在分子水平往往無HIF-1及VEGF等分子通道的啓動與高表達。值得注意的是，大腦雖然被認為是一個在正常生理狀態下，細胞幾乎不發生分裂增生（turning over）的器官，但是在特定時期和條件，大腦中樞器官還是會有一定的細胞分裂。例如，在兒童期，有神經元的分裂。因此，在兒童期，神經元來源的腫瘤，如髓母細胞瘤，發病率比成年高。但是，這並不意味着，有細胞分裂的發生，就有腫瘤癌變的可能。因為，在絕大部分情況下，細胞增生過程中發生的突變（spontaneous mutation），都可以被細胞分子“維穩”功能所修正；如若無法修正，則細胞會啓動凋亡途徑，使發生突變的細胞自發死亡。可見，膠質瘤的發生是個小概率的偶然事件。低級別膠質瘤在細胞增生過程中，可能會“蓄積”新的突變，從而使其向高級別膠質瘤轉變（惡變）。為了系統地瞭解膠質瘤的分子病因學，美國在2008年啓動了膠質瘤的分子基因圖譜工程（cancer molecular atlas）。通過對膠質瘤的DNA進行測序，發現平均每個膠質母細胞瘤，有高達5個分子突變。其中，NF基因是最常見發生突變的抑癌基因；EGFR是最常見的原癌基因。這些分子突變，驅動各種信號通道的表達並構成膠質瘤發生、發展的分子基礎。

腦膠質瘤對腦組織的影響，主要是由於腫瘤對周圍組織的擠壓以及腫瘤細胞的分泌作用所導致的。例如腫瘤所導致的水腫，一方面，可以由於腫瘤的佔位效應阻礙血液的迴流從而使靜脈壓升高、水分子從血管內向組織間隙蓄積；另一方面，可以由於膠質瘤細胞分泌的一些因子，如血管內皮細胞生長因子（VEGF，又稱血管滲透因子，vascular permeability factor, VPF），從而使血腦屏障開放、水分子從血管腔隙向組織間隙轉移。癲癇是腦膠質瘤患者最常見的症狀之一。研究表明，膠質細胞能夠表達絕大部分參與電衝動的神經遞質以及受體；並且，膠質細胞與神經電衝動的發生、傳遞、擴布以及調節，緊密相關。這些，也即構成膠質瘤導致癲癇發作的分子病理基礎。

參考來源： ^[1-6]